Жевательный коэффициент. Расчет потери жевательной эффективности по Агапову. Анатомические особенности зубов

I.V. Tokarevich, Yu.Ya. Naumovich

Today’s methods for masticatory function’s assessment

Зубочелюстная система человека представляет собой сложный морфологический комплекс, выполняющий большое количество функций, в том числе жевания. Процесс жевания относится к основным функциям человеческого организма, являясь первым этапом сложного процесса пищеварения, во время которого происходит измельчение пищи, смачивание ее слюной, частичная химическая обработка, формирование пищевого комка перед проглатыванием. Именно поэтому конечная цель, стоящая перед врачом-стоматологом при лечении пациента при всем многообразии проводимых им манипуляций, направленных на восстановление анатомической целостности зубочелюстной системы, ? нормализация функции жевания. Ее эффективность у конкретного человека зависит от большого количества факторов: состояния зубов и зубных рядов, площади окклюзионных контактирующих поверхностей, состояния прикуса, степени поражения зубов кариесом и его осложнениями, состояния жевательных мышц, возраста, пола, состава и качества слюны, от размера и консистенции пищевого продукта и др. . Снижение показателей жевательной эффективности? один из основных факторов, определяющих необходимость проведения лечебных мероприятий, направленных на восстановление функции жевания. С другой стороны, оценка жевательной эффективности может и должна служить объективным методом контроля качества проведенного терапевтического, ортодонтического, ортопедического лечения.

Многие ученые занимались определением жевательной эффективности. Н.И. Агапов, И.М. Оксман, С.Е. Гельман, И.С. Рубинов предложили различные способы статической и динамической оценки функции жевания, некоторые из которых, несмотря на утраченную актуальность и достоверность, применяются до сих пор . Однако на сегодняшний день в литературе описано много новых оригинальных методов определения состояния жевательной функции, некоторые из них представляют интерес для клиницистов, отличаясь высокой информативностью, чувствительностью, достоверностью и простотой в применении.

Объективная оценка функции жевания требует четкого понимания различных понятий и терминов, ее характеризующих. Многие авторы дают различные определения жевательной эффективности и жевательной способности. На сегодняшний день не существует единой системы терминов. Предложенная ниже терминология представляется нам наиболее целесообразной.

Жевательная способность. Под жевательной способностью понимают субъективную оценку функционирования жевательного аппарата обследуемого, полученную методом анкетирования . Как показывают научные исследования, жевательная способность напрямую связана с количеством зубов, а ослабление жевательной способности чаще встречается при наличии менее 20 здоровых зубов . Однако нет единого мнения о существовании корреляционной связи субъективного восприятия жевания с объективными методами его оценки .

Жевательная эффективность. Жевательная эффективность, или жевательное исполнение, характеризует индивидуальную способность размалывать и измельчать тестовый материал и определяется объективными методами .

Факторы, влияющие

на процесс жевания

Оценивая функцию жевания, обязательно следует принимать во внимание большое количество факторов, способных влиять на жевательную эффективность. К ним относятся: окклюзионные факторы, сила жевательного давления, способность манипулировать пищей, вид прикуса, возраст и пол, количество и состав слюны, наличие протезов в полости рта, в том числе съемных, наличие имплантов и протезов, их покрывающих, и др.

На рис. 1 представлены окклюзионные контакты при интактных зубных рядах, т.е. в норме.

Влияние частичной потери зубов. Серьезные затруднения в процессе жевания возникают вследствие потери зубов, нарушений окклюзии или болезней периодонта. Однако часто пациенты достаточно успешно употребляют различные пищевые продукты, хотя не способны в полной мере разжевывать пищу перед проглатыванием . Этот феномен можно объяснить процессом адаптации, который проявляется в более эффективной работе мимических мышц и мышц языка, при поиске сохранившихся эффективных зон жевания, удлинении процесса разжевывания пищи и включении в рацион питания продуктов мягкой консистенции, а также процессом компенсации, выражающимся в проглатывании частиц большего диаметра. Процесс компенсации приводит к повышенной нагрузке на системы и органы, находящиеся вне зубочелюстной системы . С целью улучшения функции жевания потерянные зубы замещают различными ортопедическими конструкциями. При укороченных зубных дугах часто сохраняется хорошая жевательная способность. При потере отдельных зубов жевательная эффективность снижается медленно и незначительно, а при потере хотя бы одной контактирующей пары премоляров? резко и существенно . Исследования о влиянии факторов окклюзии на функцию жевания выявили прямую корреляционную связь между площадью контактирующих окклюзионных поверхностей моляров и премоляров и жевательной эффективностью . Количество контактирующих пар зубов? показатель, характеризующий состояние функции жевания .

Влияние прикуса . Исследования подтверждают снижение жевательной способности и эффективности у лиц с нарушениями прикуса. Так, нарушения окклюзии негативно влияют на процесс размалывания пищи. При проведении сравнительного анализа среднего размера частиц для нормальной окклюзии и для нарушений I, II, III классов по Энглю было выявлено увеличение размеров частиц соответственно на 9%, 15%, 34% по сравнению с нормой. Участники исследования с нормальной окклюзией показали более существенное распределение частиц тестового материала и, следовательно, лучшее жевательное исполнение . При исследовании группы пациентов с ретрогнатией нижней челюсти, нуждающихся в проведении оперативного вмешательства для исправления прикуса, выявлено значительное снижение жевательной эффективности до проведения операции. При этом через год после операции показатели среднего размера частиц при проведении жевательной пробы не улучшились .

Влияние максимального волевого смыкания зубных рядов . Выявлены значительные корреляционные связи между жевательным исполнением и максимальным волевым смыканием зубных рядов у пациентов с интактными зубными рядами, а также с укороченными зубными дугами. Более высокие показатели силы жевательного давления приводят к лучшему размельчению пищи. Однако у обследуемых с полной потерей зубов такой связи не существует, также как и у пациентов, прошедших реабилитацию после протезирования на имплантах . Проведены исследования о влиянии количества зубов на показатели максимального волевого смыкания зубных рядов. Выявлено, что жевательная сила уменьшается постепенно с потерей зубов, становясь минимальной у беззубых пациентов. Эти факты являются следствием большой вариабельности показателей максимального волевого смыкания зубных рядов и жевательной эффективности.

Влияние половой принадлежности. У лиц мужского пола выявлено более широкое распространение частиц тестового материала после жевательных проб. Показатели максимального волевого смыкания зубных рядов также достоверно выше у мужчин. Однако способность манипулировать пищей в полости рта лучше у представительниц женского пола. Жевательная эффективность после протезирования полными съемными протезами никак не зависит от половой принадлежности .

Влияние возраста. Для проведения исследования были взяты группы пациентов с интактними зубными рядами и с частичными дефектами зубных рядов, замещенных протезами. Выявлено, что функция жевания не ухудшается значительно с возрастом у лиц с интактными зубными рядами или с практически полным комплектом зубов. Однако у пожилых людей возрастало количество жевательных движений, необходимых для подготовки тестовой пищи к глотанию. По данным тестирования по оценке максимального волевого смыкания зубных рядов, более высокие показатели были в группе молодых пациентов с интактными зубными рядами, однако, несмотря на снижение этих показателей у пожилых людей, их окклюзионная сила была достаточной для измельчения тестового материала. Таким образом, никакой достоверной разницы в показателях жевательных проб у молодых и пожилых участников исследования с интактными зубными рядами не выявлено .

Влияние способности манипулировать пищей. Процесс пережевывания пищи зависит от способности языка и щек манипулировать пищевыми частицами, помещая и распределяя их между окклюзионными поверхностями зубов. Так, для разжевывания тестового материала при проведении жевательной пробы с двухсторонней проводниковой мандибулярной анестезией лицам с интактными зубными рядами потребовалось 40 жевательных движений вместо 20 при проведении аналогичной пробы без анестезии . В результате исследований по оценке функционирования ротовой полости была выявлена прямая корреляционная связь между моторной функцией языка и жевательной эффективностью. Использовали тест, определяющий способность ротовой полости манипулировать пищей. Суть тестирования заключалось в том, чтобы как можно быстрее расположить маленький резиновый шарик (8 мм в диаметре) на окклюзионную поверхность моляров. Выявлена обратная корреляционная связь между жевательной эффективностью и временем, необходимым для расположения шарика на окклюзионной поверхности моляров .

Влияние текстуры и вкуса пищи. Очевидно, что текстура и вкус пищи имеют большое влияние на процесс жевания. Выявлена корреляционная связь между мышечной активностью и свойствами пищи. Твердая и сухая пища требует большего количества жевательных циклов для ее измельчения и большего количества слюны для ее смачивания перед проглатыванием. Также выявлено, что вкусная пища способствует выделению большего количества слюны, способствуя более быстрому измельчению пищевых частиц. Количество углеводов, содержащихся в пище, также может способствовать более быстрому сокращению размеров пищевого комка .

Влияние наличия зубных протезов. Объективно выявлено значительное улучшение функции жевания, возникающее сразу же после протезирования. Установлено, что в течение первого месяца после протезирования происходит нарастание улучшения жевательной эффективности. Затем показатели функции жевания устанавливаются на определенном уровне. Анализ жевательных проб пациентов, проведенных до и после протезирования частичных дефектов зубных рядов, выявил полное восстановление жевательной способности после протезирования при сравнении их с контрольной группой пациентов с интактными зубными рядами. Возрастание жевательной эффективности происходит благодаря увеличению количества контактирующих пар зубов. Объективно доказано, что лица с частичной потерей зубов приобретают привычку жевать на стороне с большим количеством зубов .

При проведении исследований жевательной эффективности у лиц с полными съемными протезами было установлено значительное снижение жевательной эффективности по сравнению с контрольной группой пациентов с интактными зубными рядами. Так, при проведении жевательных проб для измельчения тестовой пищи пациентам с полными съемными протезами потребовалось на 4, 6, и даже 8 жевательных циклов больше, чем лицам группы сравнения. Более того, у пациентов со съемными протезами выявлено более скудное выделение слюны во время акта жевания. У таких пациентов также выявлена зависимость эффективности жевания от количества и консистенции пищи. Один из факторов, приводящих к снижению жевательной эффективности, ? снижение показателей силы жевательного давления, что часто является следствием недостаточной фиксации и стабилизации полных съемных протезов. Показатели жевательной силы у таких пациентов колеблются от 77 до 135 N, вместо положенных 337 - 522 N у лиц с интактными зубными рядами. Показатели максимальной окклюзионной силы у лиц с полными съемными протезами могут быть даже меньше сил, необходимых для разжевывания таких продуктов, как мясо (80 N), морковь (118 N), сухой хлеб (167 N). Эти пациенты могут также иметь затруднения при откусывании и отрыве пищи. Из всего вышеперечисленного следует, что после протезирования беззубых челюстей полными съемными протезами жевательная эффективность восстанавливается лишь частично по сравнению с естественными зубными рядами .

Влияние протезов на имплантах. Исследования, проведенные у группы пациентов с полной потерей зубов после их протезирования с помощью ортопедических конструкций с опорой на имплантах, выявили их безусловное позитивное влияние на улучшение функции жевания. Так, при проведении анализа жевательной способности у группы пациентов с полными съемными протезами и с протезами на имплантах выявлено значительное преимущество последних, так как они были способны достаточно хорошо пережевывать как мягкую, так и твердую пищу. Анкетирование также подтвердило большую удовлетворенность результатом лечения у лиц с протезами на имплантах. Анализ жевательных проб показывает, что жевательная эффективность после протезирования на имплантах возрастает значительно. Установлено, что количество жевательных циклов, необходимых для разжевывания пищи до стандартного состояния, у лиц с протезами на имплантах уменьшается в среднем до 28, у лиц с полными съемными протезами без такой поддержки - до 51. Показатели максимального волевого смыкания зубных рядов у обследуемых с протезами на имплантах возрастают до 200%, у лиц с обычными полными съемными протезами - до 60%. Несмотря на это, при протезировании на имплантах максимальная окклюзионная сила составила всего 2/3 объема максимальной окклюзионной силы у людей с интактными зубными рядами .

Методы оценки жевательной

эффективности

В зависимости от режима работы жевательных мышц методы оценки жевательной эффективности делят на статические и динамические. Статические методы выполняются в изометрическом режиме, когда мышцы находятся в постоянном сокращенном состоянии. К ним относят такие диагностические мероприятия, как оценка максимального волевого смыкания зубных рядов, напряжения круговой мышцы рта, определение площади окклюзионных контактов и силы окклюзионного давления. К динамическим методам следует отнести, в первую очередь, жевательные пробы, а также всевозможные методы регистрации движений нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава, электромиографию жевательных мышц, мышц лица и шеи.

Статические методы исследования функции жевания

В силу многообразия существующих методов мы позволим себе остановиться лишь на наиболее распространенных и современных .

Метод измерения максимального волевого смыкания зубных рядов, базирующийся на исследованиях Braun (1996), модифицированных Rentes (2002). Специально разработанная система состоит из резиновой трубки диаметром 7-10 мм, соединенной с сенсорным элементом, воспринимающим давление. Система имеет вывод к компьютеру, оснащенному программой по обработке данных. Во время проведения тестирования трубка деформируется, принимая форму зубных рядов верхней и нижней челюстей, обеспечивая тем самым более однородное распределение окклюзионной силы и определенную степень безопасности для зубных рядов. Этим система отличается от типичных металлических прикусных аналогов. Во время проведения теста пациент с максимальной силой кусает трубку, расположенную между окклюзионными поверхностями зубов, в течение 5 секунд. Исследование повторяют 3 раза с интервалом в 10 секунд, наиболее высокое показание записывают. Максимальная сила измеряется в Ньютонах. При измерении берется в расчет площадь трубки, а также сила давления и временной диапазон. Далее проводят статистическую обработку полученных данных .

Измерение величины окклюзионного давления и площади окклюзионных контактирующих поверхностей зубов с помощью Dental Prescale system (рис. 2). Система состоит из чувствительной к давлению бумаги толщиной 0,1 мм и компьютера, анализирующего информацию. Бумагу помещают между зубными рядами, после чего пациент кусает бумагу с максимальным усилием в течение 2-3 секунд . Данные анализируют с помощью специальной компьютерной программы.

Методика определения площади окклюзионных контактирующих поверхностей с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler. На полоску пластыря в форме зубной дуги наклеивают артикуляционную бумагу подковообразной формы и укладывают между окклюзионными поверхностями зубных рядов при смыкании их в положении центральной окклюзии. На лейкопластыре после отделения артикуляционной бумаги остаются отпечатки окклюзионных контактов. Затем лейкопластырь закрепляют на прозрачной пленке для предохранения рабочей поверхности сканера и сканируют (предпочтительное разрешение 300 dpi). Дальнейшую обработку изображения проводят с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler . Метод позволяет выполнять процедуру подсчета площади окклюзионных поверхностей быстро и точно, может использоваться для оценки жевательной эффективности до и после проведения ортодонтического и ортопедического лечения.

Методика определения площади окклюзионных контактирующих поверхностей с применением аппаратов Т-scan II и Т-scan III (рис. 3). Система Т-scan состоит из сенсора, поддерживающего устройства, обрабатывающего устройства, программного обеспечения. При проведении метода пациент накусывает вилку, покрытую сенсорами и расположенную между зубными рядами верхней и нижней челюстей, с максимально возможным усилием. Данные передаются на анализирующее информацию устройство Т-scan, где происходит обработка информации, через USB порт изображение выводится на экран компьютера. Программа, разработанная для устройства Т-scan, имеет хорошую графику, что позволяет врачу легко оценить данные. Полученные в ходе исследования сведения можно распечатать на принтере в качестве стандартного дополнения медицинской документации для врача и пациента. Методика позволяет определять площадь окклюзионных поверхностей и площадь окклюзионных контактирующих поверхностей, максимальную окклюзионную силу, возрастание окклюзинной силы по времени, а также регистрировать временной промежуток смыкания зубных рядов .

Т-scan - единственное на сегодняшний день устройство, позволяющее одновременно анализировать такое количество параметров. Прибор требует минимум трудозатрат от врача и легко осваивается пациентом.

Динамические методы оценки

жевательной эффективности

В мировой стоматологической практике жевательную пробу признают основным динамическим методом, применяемым для оценки жевательной функции.

Существуют следующие жевательные пробы :

Пробы, проводимые путем просеивания тестового материала через сито (одно или несколько) .

Проба, характеризующаяся потерей сахара из жевательной резинки ;

Колориметрическая проба ;

Проба, характеризующаяся изменением цвета тестового материала под воздействием жевательных движений ;

Проба с динамической нагрузкой и особым способом приготовления тестового материала .

Выбор тестового материала

для проведения жевательных проб

Жевательная функция напрямую зависит от типа тестового материала, его размера и формы, поэтому существуют определенные требования к тестовой пище: она должна входить в перечень часто употребляемых продуктов, требовать приложения достаточного усилия для разжевывания, но не чрезмерного. Очень твердая или очень мягкая пища не подходят, так как мягкая пища практически не требует жевания, а слишком твердая пища требует больших жевательных усилий и не может быть использована у людей со съемными протезами. Для определения жевательной эффективности используют как натуральные продукты (кокос, миндальный орех, лесной орех, морковь, кофейные зерна и другие продукты), так и синтетические материалы. Применение натуральных продуктов в пробах имеет больше недостатков, чем достоинств. Натуральные продукты имеют следующие недостатки: неоднородная консистенция, пищевые продукты могут частично растворяться в слюне, могут изменять свои свойства под воздействием слюны, могут вызывать аллергические реакции, имеет место влияние вкусовых пристрастий, что усложняет и без того трудоемкий процесс обработки данных. Так, результаты исследований показывают, что при проведении гравиметрического метода с использованием арахиса, кокоса и моркови после 20 жевательных движений, просеивания и высушивания сохраняется лишь 80% материала. Остальные 20% частично проглатываются, растворяются в слюне, эмульгируются или теряют свои физические характеристики .

Преимущества искусственной пищи: всегда имеет заданную форму и размер, не растворяется слюне, не изменяет физических свойств при разжевывании, может быть окрашена . Недостаток искусственной пищи? низкие вкусовые качества, зачастую затрудняющие ее разжевывание. Кроме того, не все виды искусственной пищи способны разжевывать люди с полными съемными протезами.

Критерии для искусственной пищи, предложенные Dahlberg :

1. Тестовый материал должен разжевываться даже людьми с плохим состоянием зубов и должен измельчаться до малых размеров частиц.

2. Консистенция материала должна быть близка к консистенции естественной пищи.

3. Должна быть известна сила на разрыв и раздавливание материала под нагрузкой.

4. Материал должен быть гомогенным.

Для оценки жевательной эффективности применяют следующие искусственные материалы: желатин, силиконовые оттискные материалы, смеси карбоната кальция, жевательные резинки и необратимые гидроколлоиды (альгинатные оттискные материалы) . Наиболее широко применяются силиконовые оттискные материалы и жевательные резинки благодаря хорошим физическим характеристикам и возможности длительного хранения.

Проба, проводимая путем просеивания тестового материала через сито (одно или несколько) (рис. 4). Существует большое количество методов просеивания тестового материала. Так, некоторые авторы используют метод одного сита, определяя при этом процентное весовое отношение частиц, прошедших через ячейки сита. Однако методы, в которых используется много сит, дают более детальное представление о распределении измельченных частиц. Van der Bilt и Fortijn-Tekamp, проанализировав методы одного и нескольких сит, показали, что метод с использованием нескольких сит позволил выявить более детальную информацию о распределении измельченных частиц тестового материала. Тем не менее этот метод имеет существенный недостаток? он усложняет дальнейший анализ пробы и требует больших трудозатрат .

Проведение жевательных проб с использованием нескольких сит предусматривает некую последовательность действий обследуемого и врача. Каждая проба может состоять из одного или нескольких жевательных циклов. Каждый жевательный цикл включает в себя следующие этапы: захват и откусывание пищи резцами, ее перемещение на окклюзионные поверхности жевательной группы зубов, где она размалывается, растирается и далее щеками выталкивается и перемещается языком на другую сторону полости рта, где и происходит ее окончательное измельчение. Для проведения жевательных проб чаще используют конденсированные силиконовые материалы . На первом этапе обследуемого просят разжевывать силиконовую заготовку двадцатью движениями нижней челюсти, так как применение именно этого количества движений не вызывает напряжения жевательной мускулатуры у большинства обследуемых. После разжевывания содержимое полости рта сплевывают в пластиковую чашку, полоскают рот для полного вымывания частиц и проверяют визуально, все ли кусочки удалены изо рта. На следующем этапе разжеванный материал тщательно высушивают и взвешивают для определения процента утерянного материала. Если утерянный материал составляет более 6%, тест повторяют. Затем измельченный материал просеивают через сито с диаметром ячеек 5,6; 4,0; 2,8; 2,0; 0,85; 0,425; 0,22 мм, помещая сито на механический вибратор на 2 минуты. После всех манипуляций данные анализируют.

Методы оценки тестового материала, прошедшего через сито: гравиметрический (весовой), метод анализа объема тестовых частиц, оптического сканирования частиц, цифрового анализа частиц, графического анализа распределения частиц, определения срединного размера частицы.

Метод гравиметрического анализа предложен Граудензом в 1901 г. Он основан на просеивании тестового материала через различные по величине ячейки сита. После просеивания содержимое каждого сита взвешивают и вычисляют процентное содержание этого сита от общего весового показателя. Этот метод зарекомендовал себя как сложный, трудозатратный и ведущий к тестовым ошибкам. Тем не менее он все еще используется многими учеными .

Метод анализа объема тестовых частиц применяют при известном размере тестовой пищи. Измеряется объем частиц, прошедших через каждое сито. Метод очень трудоемок и практически не применяется .

Метод оптического сканирования частиц предусматривает использование видеокамеры и компьютера. Специальное устройство используют для измерения и подсчета измельченных частиц, которые распределяют на подносе с темным основанием таким образом, чтобы они не мешали сканированию. Способность оптического сканера получать детальное изображение формы и размера частиц дает возможность изучать пищевое фрактурное поведение обследуемого пациента. Тем не менее этот метод требует предварительного просеивания для сокращения количества разжеванных частиц, что делает его трудоемким .

Метод цифрового анализа измельченных частиц. Для этого анализа содержимое каждого сита переносят на поднос с темным покрытием и отрывисто распределяют для более детального цифрового анализа частиц. Каждый поднос фотографируют с использованием стандартного приближения цифровой камеры. Анализ кусочков проводят с применением программы Image Lab . Частицы площадью менее 0,25 мм 2 устраняются посредством «электронного просеивания» для предупреждения включения в анализ артефактов, таких как воздушные пузырьки и осколки. Подобный анализ считается простым, быстрым, чувствительным и высоко репродуктивным. Этот метод может быть использован для большого количества проб.

Метод графического анализа частиц, прошедших через сита. Анализ весового соотношения в ситах также может быть представлен в виде диаграммы, показывающей распределение частиц, прошедших через сита с различными по диаметру ячейками. В данном методе весовое процентное соотношение малых частиц определяется как процент частиц, по весу способных пройти через ячейки сита. Полученные данные представляются в виде графика. Метод графического анализа наглядный, но трудоемкий и не может быть использован для больших групп обследуемых .

Метод определения срединного размера частицы. Анализ данных проведенной жевательной пробы и распределение размеров частиц может быть также охарактеризован путем определения срединного размера частицы Х 50 . Этот размер определяется путем нахождения отверстия сита, через которое способно просеяться 50% веса всего материала. Метод определения срединного размера частицы очень чувствителен, дает детальное представление о характере распределения частиц измельченного тестового материала. Однако он очень трудоемок и требует больших временных затрат .

Проба, характеризующаяся потерей сахара из жевательной резинки.

Жевательную эффективность можно определить путем подсчета процента веса, утерянного в ходе разжевывания жевательной резинки. При этом наблюдается прямая корреляционная связь между количеством жевательных движений и степенью потери веса. Проба проста в применении и интерпретации, хотя и менее чувствительна, нежели ситовые методы. Проба с жевательной резинкой нашла широкое применение для оценки жевательной эффективности после протезирования полными съемными протезами .

Колориметрическая проба.

Материалом для исследования служит капсула, оболочка которой сделана из синтетического материала со стабильными физическими свойствами, не растворимая в слюне. Капсула размером 10 мм, прямоугольной формы содержит в гранулах специально разработанное вещество? фуксин. Каждая гранула имеет размер 1 мм в диаметре, в одной капсуле 245 - 250 мг гранул. При воздействии жевательного усилия гранулы лопаются, и красящее вещество фуксин проникает внутрь капсулы, смешиваясь с водой, добавленной в качестве компонента капсулы. Количество в растворе фуксина, высвобождаемого в процессе жевания, измеряется с применением специального спектрометра. Данные анализируются статистически, с применением непараметрического теста Kruskal-Wallis при использовании компьютерной программы .

Метод новый, простой в применении и интерпретации и потому является хорошей заменой трудоемким ситовым методам.

Проба, характеризующаяся

изменением цвета тестового

материала под воздействием

жевательных движений.

Для оценки жевательных проб была разработана двухцветная жевательная резинка, меняющая свою окраску в процессе разжевывания. База жевательной резинки содержит красящие вещества, лимонную кислоту и ксилитол. Красящее вещество чувствительно к изменению pH и способно менять свой цвет при повышении кислотности. Лимонная кислота поддерживает pH жевательной резинки на низком уровне. Перед разжевыванием жевательная резинка имеет желто-зеленую окраску. В процессе жевания резинка смешивается со слюной, pH внутри резинки возрастает. Возрастающая кислотность меняет цвет жевательной резинки с желто-зеленого на красный. Цвет жевательной резинки оценивают колориметром. Жевательная резинка уже нашла широкое применение в оценке жевательной эффективности после протезирования полными съемными протезами. Благодаря прекрасным текстурным свойствам она не прилипает к протезам .

Проба с динамической нагрузкой.

Жевательную нагрузку можно менять несколькими способами: меняя объем тестовой порции, исходный размер тестовых образцов и прочность на сжатие тестового материала. Одно из основных достоинств этой пробы? возможность получения сопоставимых данных при изменении как объема тестовой порции, так и исходного диаметра составляющих ее частиц. Тестовый материал готовят на основе желатина, материалу могут быть приданы разные прочностные свойства. Главная идея разработанного способа оценки жевательной функции заключается в проведении нескольких жевательных проб. При этом в каждой серии проб постепенно увеличивают объем тестовой порции, а прочность на сжатие тестового материала остается постоянной. В последующих сериях объем тестовой порции также постепенно увеличивают, но уже при более высокой твердости тестового материала.

Несмотря на то что проба прекрасно оценивает жевательную эффективность, способ ее проведения и оценки весьма трудоемок, что ограничивает ее широкое применение .

Анализ литературных данных показывает, что существует большое количество методов объективной оценки функции жевания. В то же время на сегодняшний день нет единого протокола, регламентирующего последовательность проведения и оценки этих методов. Необходимо стандартизировать методики определения жевательной эффективности, описать для каждой из них некую последовательность действий и определить необходимость использования тех или иных методик для каждого конкретного клинического случая.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Долгалев А.А. // Стоматология. - 2007. - №2. - C. 68-72.

2. Ряховский А.Н. // Стоматология. - 2001. - №2. - C. 36-40.

3. Ряховский А.Н. // Стоматология. - 2000. - №6. - C. 46-51.

4. Ужумецкене И.И. Методы исследования в ортодонтии. - М., 1970. - 200 с.

5. Ahmad S.F. // Annal. Dent. Univ. Malaya. - 2006. - V.13. - P. 24-33.

6. Akeel R.F. // Saudi Dental. Journal. -1992. - V.4, N2. - P. 63-69.

7. Alkan A., Keskiner I., Arici S., Sato S. // J. Amer. Dent. Assoc. - 2006. - V.137, N7. - P. 978-983.

8. Armellini D., Fraunhofer J. // J. Prosthet. Dent. - 2004. - V.92. - P. 531-535.

9. Bilt A., Fortijn-Tekamp F.A. // J. Dent. Res. - 2002. - V.81. - P. 455.

10. Bilt A. // Brazil. J. Oral Science. - 2002 - V.1, N1.

11. Braber W., Glass H.W., Bilt A., Bosman F. // J. Oral Maxillofac. Surg. - 2004. - V.62. - P. 549-554.

12. Castelo P.M., Bonjardim L.R., Pereira L.J., Gaviao M.B. // Brazil. Oral Res. - 2008. - V.22, N1. P. 48-54.

13. Castelo P.M., Gavião M., Pereira L.J., Bonjardim L.R. // Eur. J. Orthodont. - 2007.

14. Fillion L., Kilcast D. // Food Industr. J. - 2001. - V.4, Issue 1.

15. Fortijn-Tekamp F.A., Slagter A.P., Bilt A. et al. // J. Dent. Res. - 2000. - V.79. - P. 1519-1524.

16. Fukuoka M.N. // Intern. Dent. J. - 1998. - V.48. - P. 540-548.

17. Ikebe K., Morii K., Matsuba K. et al. // Prosthodont. Research & Practice. - 2005. - V.4, N1. - P. 9-15.

18. Ishikawa Y., Watanabe I., Hayakawa I. et al. // J. Med. Dent. Sci. - 2007. - P. 54.

19. Jeryl D., Throckmorton G.S. // The Angle Orthodontist. - 2001. - V.72, N1. - P. 21-27.

20. Kamegawa M., Nakamura M., Tsutsumi S. // Dent. Mater. J. - 2008. - V.27, N4. - P. 549-554.

21. Kerstein R.B. // Implant. News and Views. - 2000. - V.2, N1.

22. Lemos A.D. // Brazil. J. Oral Sciences. - 2006. - V.5, N18. - P. 1101-1108.

23. Miyawaki S., Araki Y., Tanimoto Y. et al. // J. Dent. Res. - 2005. - V.84, N2. - P. 133 - 137.

24. Pereira L.J., Bonjardim L.R., Castelol P.M. et al. // Eur. J. Orthodont. - 2007. - V.29, N1. - P. 72-78.

25. Santos C.E., Freitas O., Spadaro A., Mestriner W. // Brazil. Dent. J. - 2006. - V.17, N2. - P. 95-99.

26. Shinagawa H., Ono T., Ishiwata Y., Honda E. et al. // J. Dent. Res. - 2003. - V.82, N4. - P. 278-283.

27. Sierperinka T., Golebiewska M., Dlugosz J.W. // Advanc. Med. Science. - 2006. - V.51. Suppl.

28. Soboleva U., Laurina L., Slaidina A. // Stomatologija (Baltic Dent. Maxillofac. J.) - 2005. - N7. - P. 77-80.

29. Toro A., Buschang P.H., Throckmorton G., Roldan S. // Eur. J. Orthodont. - 2005. - V.10, N4. - P. 1093.

30. Tumrasvin W., Fueki K., Yanagawa M. et al. // J. Med. Dent. Sci. - 2006. - V.52. - P. 35-41.

Современная стоматология. - 2009. - №3-4. - С. 14-19.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Расчет потери жевательной эффективности по Агапову.

Расчет потери жевательной эффективности по Агапову является важным этапом в постановке правильного диагноза в ортопедической стоматологии, что позволяет более полно отразить ситуацию в полости рта пациента, выразив в процентном соотношении эффективность акта жевания. Методика расчёта жевательной эффективности по Агапову необыкновенна, проста, но в силу плохого её описания часто вызывает затруднение у молодых врачей стоматологов.

Агапов присвоил каждому зубу свой числовой коэффициент потери жевательной эффективности выраженный в процентах.

* Если у пациента отсутствуют все зубы, то потеря жевательной эффективности по Агапову составляет 100%
* Если у пациента отсутствует антагонист, коэффициент умножается на 2, и считается, что сохранившийся зуб не участвует в акте жевания. По этой причине в случае отсутствия зубов только на одной челюсти – Верхней или Нижний – потеря жевательной эффективности по Агапову так же будет ровняться 100%.
* Искусственные зубы в несъёмных конструкциях и их промежуточная часть = мост возмещающие утраченные зубы имеют такие же коэффициенты что и естественные зубы.
* Восьмые зубы не учитываются при расчете жевательной эффективности по Агапову, в связи с их незначительной функциональной значимостью.

Сумма коэффициентов с каждой стороны соответствующей челюсти равна 0+5+6+4+4+3+1+2 = 25%

Разберем пример расчета потери жевательной эффективности по Агапову.

Пример№1: Пациент Иванов А.К. 65 лет обратился к врачу ортопеду с жалобой на косметический дефект, связанный с отсутствием 11 зуба.
При осмотре определено отсутствие 18, 11, 28, 38, 48 зуба.

0ПП 0| ПП 0
87654321|12345678 - Зубная формула:
0 0
05644312|21344650 - Коэффициенты в %

Согласно методике вычисления жевательной эффективности по Агапову – восьмые зубы в расчете не учитываются. У пациента отсутствует 11 зуб. Из формулы определяем, что коэффициент потери жевательной эффективности для первого резца 2 %. Включаем в свой расчет и нижний 41 резец как не принимающей участия в акте жевания.
Ответ: Потеря жевательной эффективности по Агапову равна 2*2 = 4%.

Пример№2: пациент Николаев А.В. 56 лет обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на затрудненное пережевывание пищи.
При осмотре определено отсутствие 18, 28, 35, 36, 37, 38, 45, 46, 47, 48 зуба

0 | 0
87654321|12345678 - Зубная формула:
0000 0000
05644312|21344650 - Коэффициенты в %

35 зуба - 4*2 = 8 %
36 зуба - 6*2 = 12 %
37 зуба - 5*2 = 10 %
45 зуба - 4*2 = 8 %
46 зуба - 6*2 = 12 %
47 зуба - 5*2 = 10 %

Складываем полученные результаты: 8+12+10+8+12+10 = 60%
Ответ: Потеря жевательной эффективности по Агапову 60%

Пример№3: пациент Макаров И.Н. 70 лет обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на полное отсутвие зубов верхней челюсти, затрудненный приём пищи, косметический дефект, нарушении дикции.
При осмотре определено отсутствие 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28 зуба.

00000000|00000000
87654321|12345678 - Зубная формула:

05644312|21344650 - Коэффициенты в %

Согласно методике вычисления жевательной эффективности по Агапову – восьмые зубы в расчете не учитываются. Антагонисты у отсутствующих зубов, по мнению Агапова не участвуют в акте жевания, поэтому включаем их в расчет жевательной эффективности.

Коэффициенты потери жевательной эффективности в % для:
11 зуба - 2*2 = 4%
12 зуба - 1*2 = 2%
13 зуба - 3*2 = 6%
14 зуба - 4*2= 8%
15 зуба - 4*2 = 8 %
16 зуба - 6*2 = 12 %
17 зуба - 5*2 = 10 %
21 зуба - 2*2 = 4%
22 зуба - 1*2 = 2%
23 зуба - 3*2 = 6%
24 зуба – 4*2 = 8%
25 зуба - 4*2 = 8 %
26 зуба - 6*2 = 12 %
27 зуба - 5*2 = 10 %

Складываем полученные результаты: 4+2+6+8+8+12+10+4+2+6+8+8+12+10 = 100%
Ответ: Потеря жевательной эффективности по Агапову 100%

Если вам не понятны мои вычисления – пишите комментарии.

Думаю было бы гораздо проще начислять сразу двойной коэффициент для зубов, не имеющих антагонистов, что упростило бы расчет и не надо умножать результат на 2. Так для отсутствующего 35 зуба можно сразу поставить коэффициент 8%.

Материал подготовил Зубной врач, Студент 4 курса СамГму Ищенко Вячеслав Владимирович

Измерением жевательной силы занимались еще в XVII веке. В 1679 г. Борелли писал о следующем способе измерения жевательной силы. Он клал на нижний моляр веревку, завязывая ее концы, и подвешивал к ней гири, преодолевая таким образом сопротивление Жевательной мускулатуры. Вес гирь, оттягивающих нижнюю челюсть вниз, равнялся 180-200 кг. Такой способ измерения жевательной силы весьма несовершенный, так как при этом не учитывалось, что в удержании груза принимали участие не только жевательная, но и шейная мускулатура.

Блек, М. С. Тиссенбаум предложили для измерения жевательного давления гнатодинамометр. Этот аппарат обычно напоминает роторасширитель: он снабжен двумя щечками, раздвигающимися пружиной. Пружина отодвигает стрелку по шкале с делениями в зависимости от силы смыкания зубных рядов; стрелка показывает большее или меньшее жевательное давление. В последнее время разработан электронный гнатодинамометр.

Гнатодинамометрия имеет тот недостаток, что она производит измерения только вертикального давления, а не горизонтального, при помощи которого человек раздавливает и размалывает пищу. Кроме того, аппарат не дает точных результатов измерения, так как пружина быстро портится. Некоторые сторонники гнатодинамометрии установили путем многочисленных измерений средние цифры жевательного давления для зубов верхней и нижней челюсти.

Однако эти числа точно так же, как и другие, получаемые при гнатометрии , не могут быть использованы как типичные показатели, так как величина жевательного давления, выраженная в килограммах, зависит от психосоматического состояния больного во время испытания, а это состояние различно у разных лиц и даже у одних и тех же лиц в разное время. Кроме того, гнатодинамометрия имеет еще и другие недостатки. Следовательно, приведенные величины не постоянные, а переменные, чем и объясняется резкое расхождение результатов измерения жевательного давления по данным разных авторов.

Определение жевательной активности.

В силу сказанного многие авторы начали работать над установлением постоянных величин для определения жевательного давления зубов . Авторы с этой целью применяли сравнительную методику измерения жевательного давления. Приняв жевательное давление самого слабого зуба, т. е. бокового резца, за единицу измерения, они сравнивали с ним жевательное давление остальных зубов. При этом получились величины, которые могут быть названы константами, так как они являются постоянными. Авторы с своем методе руководствовались анатомо-топографическими особенностями данного зуба - величиной жевательной или режущей поверхности, количеством корней, толщиной и длиной этих корней, количеством бугров, поперечным сечением шейки, расстоянием местоположения зубов от угла нижней челюсти, анатомо-физиологическими особенностями пародонта и т.д.

Н. И. Агапов принял жевательную эффективность всего жевательного аппарата за 100% и исчислял жевательное давление каждого зуба в процентах, получив жевательную эффективность путем сложения жевательных коэффициентов оставшихся зубов.

Для получения представления о нарушениях жевательного аппарата обычно подсчитывают количество зубов . Эта методика неверна, так как дело не только в количестве зубов, но и в их жевательной ценности, в их значении для жевательной функции. Таблица жевательных коэффициентов зубов дает возможность при учете потери жевательной эффективности получить представление не только о количестве, но и до некоторой степени о жевательном коэффициенте зубов. Однако данная методика нуждается в поправке. Эта поправка и сделана Н. И. Агаповым.

При исчислении жевательной эффективности нарушенной зубочелюстной системы должны быть приняты во внимание только зубы, имеющие антагонистов. Зубы, не имеющие антагонистов, почти лишены значения как органы жевания. Поэтому подсчет должен быть не по количеству" зубов, а по количеству пар артикулирующих зубов.

Указанная поправк а весьма существенна и пользование этой поправкой дает совершенно иные цифры, чем определение жевательной эффективности без этой поправки.

Без поправки жевательная эффективность составляет 50%, между тем при пользовании поправкой Н. И. Агапова жевательная эффективность равна 0, ибо больной не имеет ни одной пары антагонирующих зубов.

И. М. Оксман предлагает следующие жевательные коэффициенты для утерянных зубов верхней и нижней челюстей.

Учитывая это, И. М. Оксман предлагает вести запись в виде дроби: в числителе пишется цифра , обозначающая утрату жевательной эффективности на верхней челюсти, а в знаменателе - цифра, обозначающая утрату жевательной эффективности на нижней челюсти. Такое обозначение функциональной ценности дает правильное представление о прогнозе и результате протезирования. Исчисление жевательной эффективности по И. М. Оксману несомненно более целесообразно, чем по Н. И. Агапову, так как по этой схеме врач получает более полное представление о состоянии зубочелюстной системы.

Московский государственный медико-стоматологический университет

Кафедра ортопедической стоматологии

Работа на тему:

«Статические методы определения жевательной эффективности»

Выполняла студентка III курса27 группы

Козлова Валентина Сергеевна

Москва 2010.

Одним из показателей состояния зубочелюстной системы является жевательная эффективность. Под жева­тельной эффективностью следует понимать степень измель­чения определенного объема пищи за определенное время.

Методы определения жевательной эффективности мож­но разделить на статические, динамические (функциональ­ные) и графические.

Статические методы используются при непосредствен­ном осмотре полости рта обследуемого, при этом оценива­ют состояние каждого зуба и всех имеющихся зубов и полученные данные заносят в специальную таблицу, в которой доля участия каждого зуба в функции жевания выражена со­ответствующим коэффициентом. Такие таблицы предложе­ны многими авторами, но в нашей стране чаще пользуются методами Н.И. Агапова, И.М. Оксмана и В. Ю. Курляндского.

Агапов принял жевательную эффектив­ность всего зубного аппарата за 100%(без третьих моляров). За единицу жева­тельной способности (независимости от состояния пародонта) он взял жевательную способность бокового резца, сравнивая с ним все остальные зубы. Та­ким образом, каждый зуб в его таблице имеет постоян­ный «жевательный коэффициент» -доля участия каждого зуба в акте жевания. Потеря одного зуба на одной челюсти при­равнивается (за счет нарушения функции его антагониста) к потере двух одноименных зубов.

Жевательные коэффиценты зубов по Н. И.Агапову

Данный метод в 20-30-е годы двадцатого века позволил определять показания к ортопедическому лечению: при потери жевательной эффективности до 25%-показаний не было;до 50%-относительные;50% и выше- абсолютные показания к ортопедическому лечению.

Как уже было отмечено, в системе Н. И. Агапова цен­ность каждого зуба постоянна и не зависит от состояния его пародонта. Это является серьезным недостатком си­стемы Н. И. Агапова, что привело к тому, что в настоя­щее время она почти не применяется.

И.М. Оксман предложил таблицу для определения жева­тельной способности зубов, в которой коэффициенты осно­ваны на учете анатомо-физиологических данных: площади окклюзионных поверхностей зубов, количества бугров, чис­ла корней и их размеров, степени атрофии альвеолы и вы­носливости зубов к вертикальному давлению, состояния па­родонта и резервных сил нефункционирующих зубов. В этой таблице боковые резцы также принимаются за единицу же­вательной эффективности, зубы мудрости верхней челюсти (трехбугровые) оцениваются в 3 единицы, нижние зубы му­дрости (четырехбугровые) - в 4 единицы. В сумме получает­ся 100 единиц. Потеря одного зуба влечет за собой потерю функции его антагониста. При отсутствии зубов му­дрости следует принимать за 100 единиц 28 зубов.

С учетом функциональной эффективности жевательного аппарата следует вносить поправку в зависимости от состо­яния оставшихся зубов. При заболеваниях пародонта и по­движности зубов I или II степени их функциональная цен­ность снижается на одну четверть или наполовину. При по­движности зуба III степени его ценность равна нулю. У больных с острым или обострившимся хроническим периодонтитом функциональная ценность зубов снижает­ся наполовину или равняется нулю.

Жевательные коэффиценты по И. М. Оксману

Кроме того, важно учитывать резервные силы зубочелюстной системы. Для учета резервных сил нефункционирую­щих зубов следует отмечать дополнительно дробным чис­лом процент потери жевательной способности на каждой челюсти: в числителе - для зубов верхней челюсти, в знаме­нателе - для зубов нижней челюсти. Примером могут слу­жить две следующие зубные формулы:

При первой формуле потеря жевательной способности составляет 52%, но имеются резервные силы в виде нефунк­ционирующих зубов нижней челюсти, которые выражаются при обозначении потери жевательной способности для каж­дой челюсти как 26/0%.

При второй формуле потеря жевательной способности составляет 59% и нет резервных сил в виде нефункциониру­ющих зубов. Потеря жевательной способности для каждой челюсти в отдельности может быть выражена как 26/30%.

Прогноз восстановления функции при второй формуле менее благоприятный.

В. Ю. Курляндским предложена статическая система учета состояния опорного аппарата зубов, названная им пародонтограммой. Пародонтограмму получают путем занесения данных о каждом зубе в специальную схему.

Как и в других статических схемах, в пародонтограмме каждому зубу со здоровым пародонтом присвоен ус­ловный коэффициент, выведенный не из анатомо-топографических данных, а на основании гнатодинамометрических данных Габера (за одну 1 взята выносливость парадонта к вертикальной нагрузке второго резца равная 23 кг;за тем на неё делится выносливость всех других зубов в норме и при различных степенях атрофии опорного аппарата зубов).

Коэффициент выносливости пародонта к нагрузке по В.Ю. Курляндскому.

Чем больше атрофия лунки, тем больше снижается выносливость пародонта. Поэтому в пародонтограмме снижение выносливости пародонта прямо пропорцио­нально убыли лунки зуба. В соответствии с этим выведе­ны коэффициенты выносливости пародонта к жеватель­ному давлению при различной степени атрофии лунки.

Пародонтограмма является не методом обследования, а способом регистрации полученных данных. Недостат­ки пародонтограммы порождены следующими причи­нами:

коэффициенты выносливости пародонта зубов по Габеру вызывают сомнение в их точности, поскольку гнатодинамометрия измеряет выносливость пародонта лишь в вертикальном направлении;

выносливость пародонта одного и того же зуба нео­динакова у различных лиц; она также изменяется с воз­растом;

по пародонтограмме каждая четверть корня игра­ет равную роль в восприятии жевательного давления. Это не точно, ибо большинство корней имеют конусовид­ную форму и величина их поверхности различна.

Для исчисления выносливости пародонта и роли каждого зуба в жевании предложены специальные таблицы, получившие название статических систем учета жевательной эффективности. В этих таблицах степень участия каждого зуба в акте жевания определена постоянной величиной (константой), выражаемой в процентах.

При составлении указанных таблиц роль каждого зуба определяется величиной жевательной и режущей поверхности, количеством корней, величиной их поверхности, расстоянием, на которое они удалены от угла челюсти. Предложено несколько таблиц, построенных по одному и тому же принципу (Дюшанж, Вустров, Мамлок и др.). В нашей стране получила распространение статическая система учета жевательной эффективности, разработанная Н. И. Агаповым (табл. 6).

Н. И. Агапов принял жевательную эффективность всего зубного аппарата за 100%, а за единицу жевательной способности и выносливости пародонта - малый резец, сравнивая с ним все остальные зубы. Таким образом, каждый зуб в его таблице имеет постоянный жевательный коэффициент.

В эту таблицу Н. И. Агапов внес поправку, рекомендуя при исчислении жевательной эффективности остаточного зубного ряда принимать во внимание зубы-антагонисты.

Например, при зубной формуле

жевательная эффективность равна 58%, а при зубной формуле

она равна нулю, поскольку нет ни одной пары антагонистов.

Как мы уже отметили, в системе Агапова ценность каждого зуба постоянна и не зависит от состояния его пародонта. Например, роль клыка в жевании определяется всегда одним и тем же коэффициентом, независимо от того, устойчив ли он или имеет патологическую подвижность. Это является серьезным недостатком разбираемой системы.

Были сделаны попытки составить новые статические системы, в которых выносливость пародонта к жевательному давлению зависела бы от степени поражения пародонта. Так, И. М. Оксман в предложенной им схеме учета жевательной способности зубной системы положил анатомо-физиологический принцип. Оценка дается каждому зубу, включая и зуб мудрости. При этом учитывается площадь жевательной или режущем поверхности, количество бугров, корней, особенности пародонта зуба и место последнего в зубной дуге. Нижние и верхние боковые резцы как более слабые в функциональном отношении приняты за единицу. Верхние центральные резцы и клыки приняты за две единицы, премоляры за три, первые моляры за шесть, вторые за пять и зубы мудрости на верхней челюсти за три, да нижней за четыре единицы. В результате таких расчетов составлена соответствующая таблица (табл. 7).

Кроме анатомо-топографических особенностей каждого зуба, И. М. Оксман рекомендует учитывать его функциональную ценность в связи с поражением пародонта. Поэтому при подвижности первой степени следует оценивать зубы как нормальные, при подвижности третьей степени считать их отсутствующими. Так же следует оценивать однокорневые зубы с выраженными симптомами верхушечного хронического или острого периодонтита. Кариозные зубы, подлежащие пломбированию, относятся к полноценным, а с разрушенной коронкой - к отсутствующим.

Исчисление жевательной способности зубного аппарата по И. М. Оксману более целесообразно, чем по Н. И. Агапову, поскольку при этом учитывается функциональная ценность каждого зуба не только в соответствии с его анатомо-топографическими данными, но и функциональными возможностями.

В. Ю. Курляндским предложена статическая система учета состояния опорного аппарата зубов, названная им пародонтограммой. Пародонтограмма получается путем занесения записи данных о каждом зубе в специальный чертеж.

Как и в других статических схемах, в пародонтограмме каждому зубу со здоровым пародонтом присвоен условный коэффициент (табл. 8). В отличие от таблиц Н. И. Агапова и И. М. Оксмана условные коэффициенты введены не из анатомо-топографических данных, а на основании гнатодинамометрических данных Габера.

Чем выраженнее атрофия, тем больше снижается выносливость пародонта. Поэтому в пародонтограмме снижение выносливости пародонта прямо пропорционально убыли лунки зуба. В соответствии с этим установлены коэффициенты выносливости пародонта к жевательному давлению при различной степени атрофии лунки. Эти коэффициенты представлены в табл. 9.

Для составления пародонтограммы необходимо получить данные о состоянии лунок зубов и о степени их атрофии.

Степень атрофии лунок определяется рентгенологическим и клиническим исследованием. Поскольку атрофия лунки зуба происходит неравномерно, степень атрофии ее определяется по участку наиболее выраженной атрофии. В клинике это делается путем зондирования патологического кармана обычным зондом, конец которого затупляют или на него напаивают тонкий металлический шарик. Это делается для предупреждения повреждения слизистой оболочки десневого кармана.

Выделяется четыре степени атрофии. При первой степени имеет место атрофия лунки на 1/4 ее длины, при второй - наполовину, при третьей- на 3/4, при четвертой степени имеет место полная атрофия лунки (табл. 10).

В приведенном примере заполненной пародонтограммы в средней графе по горизонтали записана зубная формула. В графах, расположенных выше и ниже зубной формулы, показана степень атрофии лунок соответствующих зубов. Буква N означает, что атрофия лунки не выявляется, а цифра 0 - отсутствие зуба, или атрофию четвертой степени. В следующие графы внесены соответствующие коэффициенты выносливости опорного аппарата каждого зуба. Справа эти данные суммированы. На верхней челюсти выносливость пародонта сохранившихся зубов равна 25,3, на нижней- 17,7 единицы. Следовательно, верхняя челюсть имеет более сохранившийся пародонт. И, наконец, вверху и внизу таблицы есть еще по три графы, в которых указана выносливость пародонта одинаково функционирующих групп зубов. Так, выносливость пародонта жевательных зубов верхней челюсти равна слева 9,3 единицы, а нижних одноименных 8,5. Несколько иные отношения складываются в передней группе зубов: на верхней челюсти суммарная выносливость пародонта равна 6,7, а на нижней 4,5 единицы. Произошло это за счет атрофии альвеолярного отростка и потери части зубов.

По мнению автора, пародонтограмма не только отражает развернутую картину поражения пародонта, но и позволяет наметить план протезирования и профилактику дальнейшего разрушения зубочелюстного аппарата. Однако такое толкование роли пародонтограммы встретило справедливые возражения многих клиницистов нашей страны (А. И. Бетельман, Е. И. Гаврилов, И. С. Рубинов), которые в основном сводятся к следующему:

1. Коэффициенты выносливости пародонта выведены по данным Габера, полученным более 50 лет назад. Как известно, этот метод учитывает выносливость пародонта лишь к вертикальной нагрузке, что совершенно недостаточно для характеристики амортизирующей способности пародонта. Данные Габера, кроме того, вызывают сомнения, так как наделяют опорный аппарат зубов очень большой суммарной выносливостью (1408 кг).

2. Коэффициенты выносливости пародонта как всякие биологические характеристики обладают значительной вариабельностью. Их нельзя характеризовать средними величинами, полученными из незначительного числа измерений. Таким образом, исходные предпосылки, послужившие основанием для выведения коэффициентов выносливости пародонта при составлении пародонтограммы, неверны. Ошибочным является также положение, что падение выносливости пародонта прямо пропорционально величине атрофии лунки. Одной из характеристик участия зуба в восприятии жевательного давления, как известно, является величина поверхности корня и ширина периодонтальной щели. Исследованиями (В. А. Наумов) было доказано, что самую большую площадь имеет пришеечная треть корня, самую меньшую -приверхушечная. Исключением из этого правила являются коренные зубы, у которых большую поверхность имеет средняя треть, а за ней следует пришеечная, а потом и верхушечная. Таким образом, способность пародонта к восприятию жевательного давления на различных уровнях корня неодинакова. Следует также помнить, что по мере атрофии альвеолярного отростка увеличивается наружная часть зуба, чем еще более увеличивается нагрузка на оставшуюся часть альвеолы. Все указанные недостатки пародонтограммы не дают оснований считать ее достаточно точным методом, которым можно было бы заменить подробное клиническое обследование больного.