Экспертиза качества скорой медицинской помощи. Судебно-медицинская экспертиза по делам о ненадлежащем оказании медицинской помощи, ее отличие от экспертизы качества медицинской помощи. Вопросы для экспертизы медицинской помощи

Как пройти экспертизу без нарушений и оспорить действия страховщиков, если они придрались к содержанию документов.

Выявить дефекты при оказании медуслуг пациентам позволяет экспертиза качества медицинской помощи.

Как показывает статистика страховщиков, в 2018 году в клиниках выявили 6 млн ошибок, то есть каждый пятый случай оказания помощи был дефектным.

↯ Больше статей в журнале

Главное в статье

Кто проводит экспертизу

Как отдельный вид медицинской экспертизы, экспертиза качества медицинской помощи проводится специально уполномоченными субъектами – территориальными фондами ОМС, страховыми компаниями, Росздравнадзором.

Работа экспертов заключается в оценке:

• правильного выбора методов лечения, реабилитации или диагностики пациента;
• своевременности помощи пациенту;
• достижения запланированных результатов лечения.

Проверяющие руководствуются следующими нормативными требованиями:

1. ЭКМП, проводимая Росздравнадзором, является частью государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Он проводится по правилам, которые установило постановление Правительства Р № 1152 от 12.11.2012.
2. ТФОМС и страховщики проверяют случаи оказания медпомощи застрахованным в системе ОМС. При этом они руководствуются правилами, которые установил приказ ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года.

В папку начмеду

Когда клиника вправе отклониться от стандартов?

Четыре случая из практики и контраргументы для инспекторов, чтобы избежать санкций Росздравнадзора – в журнале «Заместитель главного врача».

К экспертам качества медпомощи предъявляют ряд общих и специальных требований:

• профильное медицинское образование;
• действующее свидетельство об аккредитации;
• стаж работы по экспертному разделу не менее 10 лет;
• наличие необходимых практических навыков и профильных знаний;
• повышение квалификации по заявленной экспертной области.

Эксперт не допускается к проведению экспертизы в 3 случаях:

1. Специалист не может проверять организацию, в которой работает.
2. Экспертизу можно проводить только по профилю основной деятельности.
3. Эксперт должен отказаться от проверки, если исследуется случай оказания медпомощи его родственнику или пациенту.

Порядок экспертизы качества медпомощи

1. Росздравнадзор проводит свою проверку в рамках государственного надзора.

2. Страховые компании проводят по плановым и целевым критериям. В первом случае план согласуют с ТФОМС, целевые проверки проводятся при обстоятельствах, которые описаны в приказе ФФОМС № 230.

Так, целевые проверки проводятся:

• если пациент умер во время лечения;
• если пациент или его представитель обратились с жалобой на клинику;
• ребенку или взрослому пациенту трудоспособного возраста установлена инвалидность;
• повторное обращение за медпомощью по аналогичному поводу в течение ограниченного периода времени.

В каких случаях ТФОМС проводит первичную и повторную экспертизы качества медпомощи

Последние изменения

Требования к внутреннему контролю качества стали едиными. Алгоритм, который поможет быстро перестроить работу по новым требованиям – в журнале «Заместитель главного врача».

Как проводится ЭКМП по ОМС

Экспертиза качества медицинской помощи в медицинской организации проводится по следующему алгоритму:

1. За 5 рабочих дней до начала проверки ТФОМС уведомляет клинику о проверке.
2. В уведомлении указано, кто будет экспертом, какие документы ему необходимо предоставить по конкретному случаю оказания медпомощи.
3. Эксперт изучает представленные отчеты с точки зрения описания лечебно-диагностического процесса. При необходимости он может осмотреть пациента.
4. Сотрудники организации должны предоставлять эксперту все документы, которые ему потребуются, ограничений закон нее содержит.
5. Эксперт вправе проверить условия оказания медпомощи, обходить для этого помещения медорганизации.
6. При необходимости предоставления дополнительно информации эксперт делает запрос.
7. Сроки проведения экспертизы – 30 дней с момента подачи жалобы от пациента. Обжалование результатов экспертизы также проводится в течение 30 дней.

Как страховые компании проводят экспертизу

Этапы проведения ЭКМП страховыми компаниями:

1. В клинику поступает официальный запрос от страховой, где указаны, какие документы будут изучены в ходе проверки.

С помощью документации страховщики выясняют, какую медпомощь и в каком объеме они должны оплатить медорганизации.

2. Необходимые отчеты нужно подготовить в течение 5 дней с момента поступления запроса.

Оригиналы, которые страховая запрашивает для проверки на своей территории, клиника вправе заменить заверенными копиями.

3. Страховщики могут изучать случаи оказания медпомощи только в отношении своих клиентов.

4. После проверки страховая составляет акт экспертизы качества медпомощи, он выступает основанием для начисления штрафов и иных санкций.

С 2019 года действуют новые правила ОМС. Клиникам предоставили больше оснований корректировать объемы медпомощи, но обязали заполнять дополнительные отчеты, прибавили работы по диспансеризации.

Готовый план внедрения нового формата работы и комментарии эксперта смотрите в журнале «Заместитель главного врача».

Что грозит медорганизации по итогам ЭКМП

Если в ходе экспертизы будут выявлены нарушения, страховая применит различные финансовые санкции:

• назначение штрафа;
• частичная оплата затрат на оказание медпомощи;
• полная неоплата затрат на оказание медпомощи.

Виды санкций установлены ст. 41 ФЗ «Об ОМС в РФ». Любой тип наказания по результатам проведения ЭКМП можно применить только к клинике, с которой у страховщика заключен договор об оплате медпомощи по ОМС.

Физические лица, то есть врачи и другой медперсонал в этом случае к ответственности не привлекаются.

Как начисляют санкции

Финансовые санкции страховой компанией начисляются по правилам ОМС, утвержденным приказом Минздрава № 108н от 28.02.2019 года.

При начислении действует несколько общих правил:

• если по итогам ЭКМП какая-то часть суммы не подлежит оплате, ее удерживают из объема средств, предназначенных для оплаты медпомощи;
• при очередном взаиморасчете страховая должна уменьшить платеж на сумму штрафа по итогам проведения экспертизы;
• все типы нарушений и оснований для отказа в оплате медпомощи (полной или частичной) указаны в приказе ФФОМС, для расчета штрафа применяется размер тарифа и расчетный коэффициент.

Проблемная ситуация

Пациенты реже идут в суд, если честно признать ошибку врача и принести извинения. Но сообщение может навредить репутации медработника и грозит уголовной ответственностью.

Алгоритм улаживания конфликта до суда и комплект документов привел эксперт журнала «Заместитель главного врача».

Неполная оплата

Для расчета размера неполной оплаты или неоплат услуг медорганизации, применяется формула:

Н = РТ (размер тарифа на оплату медуслуги) х Кно (коэффициент размера неполной оплаты).

Размер коэффициента зависит от того, какого рода нарушение выявит проверка. Все они перечислены в приказе ФФОМС № 230 от 01.12.2010.

Штраф

При несвоевременном оказании медпомощи или ее неоказании, которые выявит экспертиза качества оказания медицинской помощи, клинике будет назначен штраф. Его размер (Сшт) определяют по формуле:

Сшт = РП (тариф на медуслугу) х Кшт (коэффициент размера штрафа).

По итогам экспертной работы страховщики оформляют:

• экспертное заключение, в котором описаны все нарушения;
• акт экспертизы качества медпомощи, в котором указаны размеры санкций за совершенные нарушения.

Оба эти документа дают страховой все основания применить санкции к медицинской организации.

В документах может быть указано сразу несколько нарушений и оснований для отказа в оплате медпомощи. Медорганизация рассматривает заключение и акт в течение 15 дней, затем принимает по ним решение.

Как оспорить результаты

Проведенная экспертиза может быть оспорена медучреждением одним из следующих способов:

• путем направления претензии в территориальный фонд ОМС;
• направление протокола разногласий к экспертному акту в страховую компанию;
• обращение в арбитражный суд с исковым заявлением.

Государство гарантирует людям качественную бесплатную медицинскую помощь. Законодатель разработал правила, позволяющие оценить своевременность и достаточность проведенных врачами обследований для лечения каждого пациента.

Предусмотрена ответственность доктора и больницы за нарушения прав пациента.

Нормативное регулирование осуществляется с помощью следующих законодательных актов:

1. Закон «Об основах здоровья граждан» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. устанавливает общие требования к качеству медицинской помощи; перечисляет обязанности врачей и пациентов; называет контрольные органы; описывает проводимые экспертизы, в том числе позволяющие проверить правильность действий специалистов.
2. Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. говорит о правилах страхования населения и оплате услуг лечебных учреждений за счет средств специализированного фонда; обязывает последнего проводить исследования и контролировать работу врачей.
3. Приказ Минздрава № 203Н от 10.05.2017 г. называет признаки заболеваний и алгоритм действий специалиста, необходимый для лечения; перечисляет основные показатели оценки качества работы врача: своевременность, выполненные обследования, на сколько быстро поправился пациент и наступившие осложнения.

Протокол мультидисциплинарной экспертизы качества медпомощи

Документ оформляется в соответствии с Письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15.09.2016 № 8546/30-5/и , которое приводит методические рекомендации по оценке работы персонала больниц. Протокол содержит сведения о проведенной проверке, выявленных ошибках врачей, последующем наказании в виде снижения оплаты труда последних из страховых фондов, штрафах. Документ заполняет эксперт.

Ответственность за невыполнение

За невыполнение профессиональных обязанностей врач несет персональную ответственность и может быть наказан:

• в дисциплинарном;
• административном;
• уголовном порядке.

Этот вопрос решается в зависимости от наступивших последствий:

• если врач опоздал на операцию, последует взыскание по службе;
• если сломал оборудование, будет возмещать его стоимость;
• если не предупредил о необходимых обследованиях и процедурах, последует административное наказание по статье 6.30 Кодекса об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ;
• за причинение смерти, тяжкого вреда здоровью последует наказание в соответствии с Уголовным кодексом № 63-ФЗ от 13.06.1996 г.

Учреждения отвечают за действия сотрудника, на них налагаются штрафы, предусмотренные административным законодательством.

Важно : если в результате врачебной ошибки наступили опасные последствия, доктор понесет наказание в уголовном порядке.

Учитывается, имелась ли у врача возможность помочь: было ли на это время, необходимое оборудование и навыки. Наказание последует только в том случае, если специалист отказался выполнять свою работу, хотя мог это сделать. Причины такого поступка значения не имеют.

Ответственность за ненадлежащее исполнение

В случае ненадлежащего оказания помощи врач пренебрегает своим долгом: не назначает анализы, не проводит обследования с помощью оборудования; ставит диагноз, не имея достаточной информации.

Законодатель не делает особой разницы между ненадлежащим выполнением обязанностей и их неисполнением. Врач будет нести ответственность за свои действия в зависимости от наступивших последствий.

Больница как юридическое лицо обязана компенсировать вред, причиненный ее работником. Наложенные страховщиком и Росздравнадзором штрафы не снимают обязанности с доктора или учреждения возмещать причиненный пациенту вред.

Оценка качества медицинских услуг

Закон об основах здоровья граждан описывает ситуации, связанные с застрахованными в обязательном порядке людьми.

Приказ Минздрава № 203н устанавливает единые критерии оценки качества всех медицинских услуг, в том числе осуществляемых дистанционно.

Важно : контролируют работу врачей страховые компании, выдавшие полис ОМС.

По ОМС

Люди, имеющие полис, получают любую помощь на территории всей страны. Работа врача в этом случае будет оплачиваться Фондом медицинского страхования. Они действуют во всех регионах РФ и заключают договоры с лечебными учреждениями, имеют право контролировать последних. Врачи отчитываются за каждое принятое решение и назначенную процедуру.

Страховщики контролируют больницы путем проведения экспертиз. Последние бывают целевыми и плановыми. Первые проводятся после обращения граждан и гибели застрахованного человека. Вторые – для устранения обнаруженных нарушений по одному или нескольким видам деятельности сотрудников учреждений.

Если человек недоволен качеством работы доктора, он может написать жалобу страховщику. В этом случае будет инициирована проверка. На ее основании решится вопрос о применении штрафных санкций к лечебному учреждению и размере оплаты труда персонала. В этом помогает стандартизация подходов оценки результатов обслуживания населения.

Минздрав устанавливает перечень обследований, которые обязан проводить врач при лечении заболевания. Невыполнение предписаний будет считаться некачественным оказанием услуг.

Обязательная экспертиза проводится в случаях:

• смерти человека от онкологических заболеваний, пневмоний, пороков сердца, кровоизлияний в мозг;
• наступлении инвалидности;
• ухудшении состояния здоровья пациента после проведенного лечения;
• повторных обращениях к доктору по поводу одних и тех же проблем.

Оцениваются дополнительные: вызовы скорой помощи – за одни сутки; поступления в стационар после проведенного лечения – за 1 месяц; обращения в амбулаторию менее чем за 15 дней.

В этом случае изучаются:

• справки, рекомендации медиков после обращения пациента;
• амбулаторные, стационарные карты;
• документы, касающиеся вызова скорой помощи;
• журналы приема пациентов;
• выводы экспертиз о состоянии здоровья человека;
• другие сведения, необходимые эксперту.

Если человек погиб после терапии из-за заболевания, по поводу которого обращался к врачу и это подтверждено заключением патологоанатома, также проводится оценка работы медиков.

Проверки качества врачебной помощи осуществляет Росздравнадзор. Во время процедуры устанавливаются факты несоблюдения прав граждан, нарушений порядка оказания помощи.

Важно : люди вправе получать медицинскую помощь без полиса ОМС.

Оцениваются:

• длительность ожидания помощи больным – в экстренных ситуациях период не должен превышать двух часов с момента обращения к врачу, в других случаях – не более 10 дней;
• последовательность действий доктора, помещение человека в стационар;
• выбор методов лечения, подбор медикаментов, проведенные анализы и обследования;
• достигнутый результат – излечение или направление в другую организацию.

О выявленных нарушениях сообщается руководителю больницы или поликлиники, дается время на устранение недочетов. Затем проводится дополнительная проверка работы. Учреждение-нарушитель ставится на контроль, его деятельность будет проверяться чаще.

По ДМС

Любой человек имеет право заключить со СК договор на дополнительное страхование жизни и здоровья. Это позволяет получать преимущества, связанные с оплатой страховщиком особенных или редких обследований, лабораторных исследований, получение необходимых медикаментов. Полис ДМС расширяет для пациента выбор лечебных учреждений.

Росздравнадзор контролирует работу всех организаций, действующих на территории страны, получивших лицензии. Учреждения, работающие без разрешения, признаются незаконными. Их деятельность запрещена и карается государством.

Критерии оценки качества платного обслуживания частными лечебными центрами не отличаются от государственных. К ним применяются те же меры ответственности.

Исключение составляют случаи протезирования зубов, хотя в целом работа стоматологий подчиняется общим правилам.

ПМУ

Оказание первичной медпомощи относится к особому виду услуг. Предусмотрена законом и обеспечивается доступность ее получения независимо от материального положения пациента. Врачи обязаны работать с любым нуждающимся в их услугах человеком. Не имеет значения, застрахован он или нет, есть ли у него документы, в каком регионе он находится. В этой ситуации лечебное учреждение проводит мероприятия, направленные на улучшение и стабилизацию состояния больного, а затем направляют заканчивать лечение в общем порядке.

Критерии оценки этого вида деятельности докторов те же, что и перечисленные ранее.

Медико-экономическое

Этот вид контроля осуществляется Фондом медицинского страхования. Он заключается в изучении документов, представленных лечебными учреждениями, для оплаты их услуг.

Проверяются:

• правильность заполнения ведомостей, актов;
• соответствие оказанных услуг договору с ФОМС;
• сведения о личности застрахованного человека;
• расчет стоимости проведенных работ.

Список медицинских вопросов которые решает экспертиза

При оценке качества работы докторов выясняются условия оказания помощи. К ним относятся вопросы:

• существовала ли возможность помочь пострадавшему при определенных обстоятельствах;
• находился ли врач на рабочем месте;
• существует ли связь между несвоевременной помощью и смертью пациента;
• повлекло ли вред здоровью человека нарушение доктором медицинских стандартов, какова его степень;
• наступили ли последствия из-за неполного обследования пострадавшего;
• были ли объективными причины отказа в помощи;
• действовал ли доктор добровольно и осознанно, отказываясь работать с пациентом;
• отвечало ли назначенное лечение правилам, методологическим требованиям, предусмотренным для конкретных заболеваний;
• послужили ли причинами неблагоприятных последствий ошибки врача;
• существует ли связь между некачественными услугами и наступившим вредом здоровью;
• наступили ли для больного последствия из-за неполучения своевременной помощи;
• какие нарушения здоровья появились из-за ошибок медработников, некачественного или не проведенного лечения.

Кто может проводить

Экспертизу качества оказания медпомощи проводит специалист с высшим образованием и опытом работы не менее 10 лет. Профессионал проходит регулярные дополнительные обучения по направлению своей работы. Он получает лицензию на право заниматься медицинской практикой. Сведения о таких людях вносятся в специальный реестр, и только их заключения будут иметь юридическую силу.

Каждый эксперт имеет специализацию. В сложных ситуациях, когда требуется проведение мультидисциплинарных исследований, создается группа специалистов.

Эксперт не дает оценку деятельности работы больницы, в которой трудоустроен.

Важно : сведения о каждом эксперте качества медицинской помощи содержатся в реестре.

Как организовать

Медицинские экспертизы проводятся государственными и негосударственными организациями. Чтобы ее провести, нужно обратиться в надзорные органы – Росздравнадзор, в страховую компанию, выдавшую полис, или независимую фирму, имеющую право оказывать такие услуги.

Какие документы

Для исследования эксперту понадобятся:

• истории болезни с анкетой больного,
• выписные эпикризы,
• заключения медицинской экспертизы состояния здоровья,
• заключения врачей,
• рентгеновские снимки, результаты других обследований.

Эксперт может проводить осмотр заявителя, если требуются пояснения последнего или возникли подозрения в недостоверности документов.

В частной компании придется заключить договор об оценке качества врачебной помощи.

При обращении в надзорные инстанции или к страховщику нужно написать подробную жалобу на действия медработников.

Куда подаются

В зависимости от наступивших последствий рассматривать ошибки врачей могут не только надзорные инстанции, но и следственные органы, суд.

Если человеку требуется получить материальное возмещение ущерба и нет тяжких последствий в виде смерти, вреда здоровью, достаточно сообщить о нарушениях в Росздравнадзор, ФОМС, страховую компанию или суд. Перечисленные организации назначат экспертизу. Они же будут наказывать виновных. Суд решит вопрос о взыскании средств на лечение и так далее. В этих ситуациях пишется жалоба или исковое заявление.

Если в результате действий врача человек погиб, стал инвалидом или наступили другие последствия, вопросом будут заниматься правоохранители. Для начала разбирательства им потребуется заявление потерпевшего.

Если пострадавший не доверяет государственным учреждениям, то сможет обратиться в частную компанию.

Сколько стоит, кто оплачивает

Проводимые надзорными ведомствами, правоохранительными органами и судом, оплачивает государство. Для пострадавших они проводятся бесплатно, но и заключение эксперта остается в назначившем ее проведение органе. Предусмотрена возможность

получить лишь копию отчета специалиста.

Работу частных специалистов оплачивает заказчик. В этом случае цена зависит от условий ее проведения и количества поставленных вопросов, а также необходимости привлекать специалистов других направлений.

Где проводят

Частные компании, проводящие экспертизы качества медицинской помощи работают почти в каждом городе страны.

Как проводится ЭКМП

Проверку качества медпомощи назначает Фонд обязательного медицинского страхования по выявленным нарушениям прав человека или жалобам пациентов. В этом случае составляется задание, в котором перечисляются подлежащие исследованию вопросы, определяются специалисты, занимающиеся их решением.

Организует работу группы экспертов руководитель. Он назначается ФОМС и имеет право приглашать разных врачей для изучения выявленных проблем. Его мнение учитывается при формировании группы и формулировании вопросов.

Каждый эксперт изучает документы по своей специализации, затем выносит акт, в котором описывает свою работу и выводы. Бумаги изучает и анализирует руководитель группы. Он составляет заключение, в котором отражает выявленные нарушения, их причины и дает окончательное резюме.

Эксперты имеют доступ ко всем медицинским документам, касающимся предмета изучения. Сюда входят медкарты, результаты обследований, анализов, снимки и их описания. Врачи не могут отказать в предоставлении сведений специалисту. Учреждения системы здравоохранения не вправе препятствовать работе оценщиков ЭКМП.

Экспертизы могут проводиться после окончания лечения пациента или во время него. На основе результатов оценки ФОМС принимает решение о наказании виновной организации.

Важно : результаты ЭКМП влияют на выбор наказания для виновных.

Сроки проведения

Длительность исследований зависит от сложности изучаемого вопроса. Законом установлен общий срок – от 30 до 60 суток, но он может достигать и 4 месяцев.

Необоснованное нарушение сроков исследования повлечет наказание для эксперта.

Результаты на руках, что дальше

Получив заключение, можно обращаться в суд с вопросом о возмещении ущерба. Если причинен вред здоровью человека и проблемой заинтересовались следователи, можно приложить к уголовному делу исковое заявление о возмещении ущерба. Однако лучше обращаться с таким же вопросом в гражданский суд, чтобы рассмотрение иска не зависело от уголовного дела.

Можно ли рассчитывать на компенсацию

Если экспертом установлены нарушения прав граждан, ФОМС может наложить штрафы на больницу. 10% от обозначенной суммы будет направлено потерпевшему.

В судебном порядке можно взыскать не только расходы на реабилитацию, но и моральный вред. В нашей стране размер материального возмещения зачастую выше оценки страданий человека.

Полезное видео

Юрист подробно комментирует ситуацию:

Татарников М.А. Заведующий отделом стратегии управления здравоохранением и кафедрой управления здравоохранением и лекарственного менеджмента Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н.

Экспертиза качества медицинской помощи (КМП) является важнейшей частью системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Экспертиза проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 04.06.2014) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). Как видно, экспертиза ориентирована, в первую очередь, на выявление нарушений уже оказанной медицинской помощи и может рассматриваться как важнейшая часть заключительного контроля.

Экспертиза КМП, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (ОМС), осуществляется в порядке, установленном Минздравом России. На региональном уровне, как правило, разрабатываются и утверждаются собственные методики экспертной оценки КМП и ее показатели, учитывающие местную специфику.

Экспертиза КМП по ОМС проводится в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 10.07.2014) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Экспертизу проводят по поручению фондов ОМС и страховых медицинских организаций эксперты КМП , включенные в территориальный реестр экспертов КМП.

Ведомственная экспертиза КМП проводится штатными и внештатными экспертами-специалистами органов управления здравоохранением и подведомственных медицинских организаций. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, НИИ и других учреждений на договорной основе.

На уровне лечебных учреждений экспертизу КМП проводят заведующие отделениями (первая ступень экспертизы), заместители главного врача по медицинской части, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), врачебная комиссия ЛПУ (третья ступень экспертизы).

Экспертиза КМП, как правило, проводится по отдельным законченным случаям на основе изучения медицинской документации (медицинской карты стационарного больного, карты амбулаторного больного, карты вызова скорой медицинской помощи и др.). При необходимости проводится очная экспертиза.

Экспертизе в обязательном порядке подлежат:

Случаи летальных исходов;

Случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

Случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

Случаи расхождения диагнозов;

Случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов, их родственников и других заинтересованных сторон.

При необходимости данный список может быть расширен. Все прочие случаи оказания медицинской помощи подлежат рандомизированному выборочному контролю. Обычно в течение месяца заведующий стационарным лечебным отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместители главного врача по медицинской части, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи осуществляют не менее 30-50 экспертиз в течение квартала. Объем работы врачебных комиссий в области экспертизы КМП определяется локальными нормативными актами.

Экспертиза проводится путем проверки соответствия ее стандартам и порядкам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике, ориентировочным срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах, учета индивидуальных особенностей данного случая. Эксперт оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, правильность и точность постановки диагноза, адекватность выбора и проведение лечебных мероприятий; выявляет дефекты и устанавливает их причины; готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

Экспертиза КМП подлежит обязательному документированию. На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта оценки КМП", являющаяся первичным учетным документом. На основе их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи по нозологическим формам, структурным подразделениям и в целом по ЛПУ.

Экспертиза КМП может проводиться:

По отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза КМП);

По совокупности случаев, отобранных по тематическому признаку (тематическая экспертиза КМП);

По репрезентативной рандомизированной выборке (выборочная экспертиза).

Приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» разделяет экспертизу КМП на целевую и плановую. При такой классификации тематическая экспертиза КМП может быть как плановой, так и внеплановой.

Внеплановая тематическая экспертиза проводится в случае выявления грубых и частых нарушений в ЛПУ, наличия жалоб пациентов и претензий других заинтересованных лиц.

Плановая экспертиза осуществляется в соответствии с заранее утвержденным на год планом. Плановой экспертизе, как правило, должно быть подвергнуто не менее 5% всех случаев оказания медицинской помощи за проверяемый период.

Контроль качества включает в себя не только оценку результата, но и процессов и структуры оказания медицинской помощи на всех ее этапах. Хотя экспертиза КМП формально относится к заключительному этапу контроля, не следует забывать о предварительном и текущем контроле. При плановой экспертизе КМП целесообразно осуществлять контроль не только постфактум, но и в процессе оказания медицинских услуг.

Внутриучрежденческая экспертиза КМП

Внутриучрежденческая экспертиза КМП является частью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и проводится по отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза), совокупности случаев, отобранных по тематическому признаку (тематическая экспертиза) и рандомизированной выборке (выборочная экспертиза).

В соответствии со стандартами менеджмента качества для повышения качества и эффективности проведения экспертизы КМП в медицинской организации должна быть разработана, документально оформлена, внедрена и поддерживаться в рабочем состоянии соответствующая процедура , определяющая:

Ответственного за процесс экспертизы;

Задействованные ресурсы;

Записи, подлежащие регистрации;

Основных поставщиков и потребителей процесса;

Блок-схему процесса;

Комплекс стандартизированных процедур, правил, алгоритмов, методических приемов, используемых для оценки КМП;

Показатели оценки эффективности и результативности процесса.

В документированную процедуру целесообразно включить:

Порядок сбора, обработки и статистического анализа данных о состоянии КМП, включая использование современных информационных технологий;

Формализованный язык описания дефектов оказания медицинской помощи и их негативных следствий;

Классификации дефектов оказания медицинской помощи и случаев ненадлежащего КМП;

Алгоритмы экспертного анализа дефектов оказания медицинской помощи и их причинно-следственных связей;

Правила обоснования экспертных суждений о дефектах оказания медицинской помощи;

Методические приемы организации экспертного исследования КМП в совокупности случаев;

Методические приемы расчета количественных показателей КМП и построения обобщающих таблиц;

Методы статистического контроля качества процессов;

Правила составления экспертного заключения по результатам экспертизы КМП в отдельном случае и в совокупности случаев.

Экспертиза проводится на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), иных нормативных и методических документов, определяющих технологию лечебно-диагностического процесса, с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.

Для проведения экспертизы используют первичные медицинские документы, содержащие информацию о ходе выполнения лечебно-диагностических мероприятий (медицинскую карту стационарного или амбулаторного больного, карту вызова скорой медицинской помощи). Другие источники информации, включая журналы регистрации больных, справки, эпикризы, заключения носят вспомогательный характер.

Если медицинская помощь оказывалась пациенту на нескольких этапах (скорая медицинская помощь, поликлиника, стационар), каждый ее этап оценивается отдельно на основе соответствующих медицинских документов. По результатам оценки каждого этапа составляется необходимое количество экспертных протоколов с описанием дефектов оказания медицинской помощи и их негативных следствий, а также общее экспертное заключение.

Если медицинская помощь пациенту оказывалась по разным клиническим профилям, к проведению экспертизы могут привлекаться эксперты разных клинических специальностей, которые анализируют один и тот же медицинский документ с точки зрения своей специальности. По результатам оценки составляется соответствующее количество экспертных протоколов и общее экспертное заключение.

Организация экспертиз в медицинской организации регламентируется локальным «Положением о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации» (раздел II «Организация внутреннего контроля качества медицинской помощи»). На основе указанного раздела можно подготовить более детализированное «Положение о порядке организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации» или разработать подробную документированную процедуру по внутриучрежденческой экспертизе КМП. Выбор вида документа зависит от мощности, профиля и специфики деятельности медицинской организации.

Функции организатора экспертизы КМП выполняет служба КМП. При ее отсутствии обязанности организатора экспертизы КМП приказом главного врача возлагаются на заместителя главного врача по медицинской части или клинико-экспертной работе или иное должностное лицо, ответственное за КМП.

В функции организаторов экспертизы КМП в ЛПУ входит:

Организация экспертизы КМП по отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза);

Планирование и организация тематических экспертиз КМП, включая формирование экспертной группы и подбор медицинской документации;

Оформление необходимых для организации экспертизы КМП документов, включая запросы, акты, договоры, задания;

Составление и контроль выполнения плана-графика работ по экспертизе КМП;

Организация метаэкспертизы;

Статистическая обработка экспертных данных, составление обобщающих таблиц и расчет количественных показателей КМП;

Статистический анализ результатов экспертизы КМП с применением методов статистического контроля качества;

Участие в составлении аналитических отчетов, подготовка экспертного заключения по результатам экспертизы КМП;

Подготовка для руководителя медицинской организации проектов управленческих решений по улучшению КМП.

В функции эксперта КМП входит:

Проведение экспертного исследования КМП, выявление дефектов оказания медицинской помощи, их причинно-следственных связей и негативных последствий;

Составление экспертного протокола с формализованным описанием дефектов оказания медицинской помощи и их негативных последствий;

Оформление мотивированного экспертного заключения, включая выводы как ответы на поставленные вопросы в части КМП.

При проведении тематических экспертиз группой экспертов назначается ее руководитель, в функции которого входит:

Организационно-методическое обеспечение работы экспертной группы;

Координация работы членов экспертной группы, согласование экспертных мнений;

Участие в проведении экспертизы КМП;

Анализ экспертных данных, участие в подготовке аналитического отчета, экспертного заключения, проекта управленческого решения по результатам экспертизы КМП.

Инициаторами проведения целевой экспертизы могут быть:

Пациенты и их законные представители;

Вышестоящие органы управления здравоохранением;

Руководители медицинской организации;

Врачебная комиссия медицинской организации и ее подкомиссии (по исследованию летальных исходов, внутрибольничным инфекциям и др.);

Организации, уполномоченные осуществлять государственный, ведомственный и вневедомственный контроль КМП (Росздравнадзор, вышестоящие органы управления здравоохранением, фонды ОМС, СМО и др.);

Участники независимой оценки качества работы государственных и муниципальных учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения;

Правоохранительные органы.

Экспертиза в отдельных случаях оказания помощи назначается для оценки наличия или отсутствия:

Объективных причин и условий для неудовлетворенности пациента качеством оказания помощи в конкретном случае;

Нарушений выполнения технологии лечебно-диагностического процесса (нарушений требований стандартов и порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) и иных нормативно-правовых актов);

Причинно-следственной связи дефектов оказания медицинской помощи с неудовлетворительными результатами лечения пациента;

Причинно-следственной связи дефектов оказания медицинской помощи с неоптимальным использованием материальных и финансовых ресурсов здравоохранения.

Обязательными поводами для проведения целевой экспертизы являются:

Письменные обращения пациента или его законного представителя в связи с ненадлежащим КМП;

Запросы по обращению гражданина с жалобой на ненадлежащее КМП от органов управления здравоохранением, правоохранительных органов, ТФОМС, СМО, иных организаций, полномочных обеспечивать защиту законных интересов гражданина в получении медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема;

Летальные исходы заболевания в период стационарного или амбулаторного лечения;

Первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста в период стационарного или амбулаторного лечения;

Внутрибольничное инфицирование и развитие осложнений в период лечения;

Отклонение сроков лечения от установленных стандартами более чем на 50%;

Повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение 2 месяцев.

Порядок организации и этапы проведения целевой экспертизы в медицинской организации представлены в табл. 1.

Таблица 1

Порядок организации и этапы проведения целевой экспертизы в медицинской организации

Этапы целевой экспертизы КМП	Ответственный	Содержание работы
	Организатор экспертизы КМП	Подбирает необходимую медицинскую документацию по конкретному случаю оказания медицинской помощи, требующему проведения экспертизы; Подбирает эксперта(ов) соответствующей клинической специальности; Оформляет задание на экспертизу КМП, включая вопросы к эксперту КМП; Если работа эксперта осуществляется на договорной основе, обеспечивает оформление необходимых документов; Передает экспертам КМП во временное пользование в пределах или за пределами медицинской организации необходимую медицинскую документацию.
	Эксперт КМП	Оценивает качество всех этапов лечебно-диагностического процесса (сбора информации, постановки диагноза, лечения, обеспечения преемственности); Устанавливает дефекты оказания медицинской помощи, их причинно-следственные связи и последствия; Оформляет протокол экспертизы, включающий формализованное описание дефектов оказания медицинской помощи, их причин и последствий; Составляет экспертное заключение, которое включает описание наиболее значимых дефектов оказания медицинской помощи, их причинно-следственных связей и последствий, ответы эксперта на поставленные вопросы, при необходимости - рекомендации эксперта по повышению качества и эффективности медицинской помощи; Передает протокол экспертизы и экспертное заключение организатору экспертизы КМП.
3. Этап завершения работ по экспертизе КМП	Организатор экспертизы КМП	Осуществляет контроль качества работы эксперта КМП, включающий проверку экспертного протокола на соответствие правилам выявления и обоснования дефектов оказания медицинской помощи и экспертного заключения на соответствие протоколу экспертизы и сути поставленных вопросов. При необходимости назначает метаэкспертизу; Обеспечивает оформление необходимых документов (акт приема-сдачи работ) в случае выполнения экспертизы КМП по договору; Осуществляет возврат медицинской документации, полученной во временное пользование, в архив медицинской организации; Передает инициатору экспертизы КМП экспертное заключение.

Результаты целевой экспертизы используются при принятии безотлагательных управленческих решений в области качества и организации медицинской помощи. В случае выявления недостатков решаются вопросы об их оперативном устранении, принимаются меры административного характера в отношении сотрудников, допустивших халатность. В случаях серьезных нарушений, повлекших тяжкие последствия для больного по вине ЛПУ, принимаются меры по досудебному возмещению морального и материального ущерба, нанесенного пациенту.

Результаты целевой экспертизы могут служить для инициации проведения тематических экспертиз для установления характера и причин систематических ошибок при оказании медицинской помощи.

Инициаторами проведения тематической экспертизы могут быть субъекты государственного, ведомственного, вневедомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, участники независимой оценки качества работы государственных и муниципальных учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения.

Тематическая экспертиза проводится для:

Выявления и установления характера и причин типичных (систематических) ошибок в организации лечебно-диагностического процесса, их влияния на состояние пациентов, результаты и сроки лечения, оптимальность использования ресурсов, удовлетворенность потребителей и других заинтересованных сторон качеством и эффективностью медицинской помощи;

Оценки качества деятельности конкретных медицинских работников и структурных подразделений медицинской организации;

Оценки КМП по отдельным группам больных с разными нозологическими формами, социально-демографическими характеристиками и т.д.;

Разработки мероприятий по непрерывному совершенствованию лечебно-диагностических и вспомогательных процессов, улучшению качества медицинских и иных услуг в медицинской организации;

Контроля эффективности управленческих решений в области качества.

Выбор тематики плановых экспертиз осуществляется с учетом:

Результатов предыдущих целевых и тематических экспертиз;

Показателей качества деятельности медицинской организации и ее структурных подразделений (внутрибольничная летальность, частота осложнений, первичный выход на инвалидность лиц, частота повторных госпитализаций, средняя продолжительности лечения и др.);

Показателей удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон (социологические опросы, количество жалоб, судебных и досудебных разбирательств);

Результатов государственного, ведомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

Показателей применения финансовых санкций в связи с ненадлежащим КМП со стороны СМО и фондов ОМС;

Изменений нормативно-правовой базы организации медицинской помощи.

Порядок организации и этапы проведения тематической экспертизы в медицинской организации представлены в табл. 2.

Таблица 2

Порядок организации и этапы проведения тематической экспертизы в медицинской организации

Этапы тематической экспертизы КМП	Ответственный	Содержание работы
1. Подготовительный этап экспертизы КМП	Организатор экспертизы КМП	Определяет и согласовывает с инициатором экспертизы цели и задачи экспертного исследования, формулирует вопросы к экспертам; Осуществляет сбор информации о структурных подразделениях ЛПУ, в которых планируется проведение экспертизы (результаты предыдущих целевых и тематических экспертиз, анализ материально-технического обеспечения, кадрового состава, структуры пациентов, статистических показателей работы отделения и т.д.); Определяет репрезентативную выборку случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку; Формирует экспертную группу и составляет план-график работ; Определяет и получает необходимые для экспертизы медицинские документы; Оформляет задания экспертам КМП; Передает экспертам необходимую медицинскую документацию для проведения экспертизы.
2. Этап проведения экспертизы КМП	Организатор экспертизы КМП	Обеспечивает подготовку рабочих мест экспертов и оформление паспортных частей протоколов экспертизы КМП; Осуществляет контроль качества работы экспертов путем организации предварительной метаэкспертизы после выполнения 15-20% запланированного объема работ и заключительной метаэкспертизы не менее 10% случаев, включенных в выборку, после выполнения всего объема работ; Проводит анализ экспертных протоколов и заключений на соответствие правилам их составления и оформления.
	Руководитель экспертной группы	Согласовывает критерии КМП на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), иных нормативно-правовых и методических документов, регулирующих порядок и условия оказания медицинской помощи больным с определенными нозологическими формами; Координирует работу экспертов путем проведения совещаний участников экспертной группы (согласование мнений экспертов, обсуждение промежуточных результатов, результатов метаэкспертизы и т.д.).
	Эксперты КМП	Выполняют исследование отдельных случаев оказания медицинской помощи в соответствии с установленным порядком и правилами проведения экспертизы КМП, составляют экспертные протоколы и экспертные заключения.
3. Этап статистического анализа экспертных данных	Организатор экспертизы КМП	Осуществляет группировку экспертных данных о дефектах оказания медицинской помощи и их негативных последствиях, построение обобщающих таблиц и расчет количественных показателей КМП; Анализирует результаты экспертизы КМП с применением статистических методов контроля качества; Готовит совместно с руководителем экспертной группы аналитический отчет по результатам экспертизы КМП.
4. Этап завершения работ по экспертизе КМП и оформления итоговых документов	Организатор экспертизы КМП	Возвращает медицинскую документацию в архив и/или регистратуру ЛПУ; Составляет экспертное заключение по результатам экспертизы КМП, включая выводы и рекомендации по улучшению КМП; Разрабатывает проект управленческого решения по улучшению КМП на основе результатов экспертизы КМП; Передает экспертное заключение и проект управленческого решения ответственному за качество в медицинской организации должностному лицу.

Результаты тематических экспертиз КМП используются для:

1) принятия управленческих решений по совершенствованию организации и улучшению КМП, включая:

Разработку или актуализацию локальных нормативных актов в области организации и качества медицинской помощи (положений, инструкций, стандартов, алгоритмов и т.д.);

Совершенствование материально-технической базы и лекарственного обеспечения медицинской организации;

Совершенствование информационного обмена и взаимодействия структурных подразделений медицинской организации;

Повышение квалификации врачей и руководителей с учетом приоритетных направлений по улучшению КМП;

2) оценки эффективности ранее принятых управленческих решений по результатам тематических экспертиз;

3) разработки индикаторов КМП для организации промежуточного (оперативного) контроля эффективности принимаемых управленческих решений по улучшению КМП.

Внутриучрежденческая экспертиза является наиболее приближенным к исполнителям видом контроля. Информация, полученная в результате оценки КМП, в обязательном порядке доводится до сведения руководителей и работников медицинской организации.

Результаты внутриучрежденческой экспертизы сопоставляются с данными других форм контроля, обсуждаются на оперативных совещаниях, заседаниях медицинского совета и врачебной комиссии в целях разработки и принятия необходимых корректирующих мер в области обеспечения качества и эффективности оказания медицинской помощи, используются при материальном и моральном стимулировании работников.

Экспертиза КМП в системе ОМС

Организация экспертизы КМП по ОМС регламентируется приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 16.08.2011). На основе указанного документа в субъектах РФ могут разрабатываться собственные нормативно-правовые акты и методические рекомендации, учитывающие региональные особенности.

Экспертиза КМП по ОМС проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Экспертиза проводится экспертом, включенным в территориальный реестр экспертов КМП, по поручению территориального фонда ОМС или СМО.

Экспертиза КМП осуществляется в виде:

Целевой экспертизы;

Плановой экспертизы.

Целевая экспертиза проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате в случаях:

Получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи;

Летальных исходов при оказании медицинской помощи;

Внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

Первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

Повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

Заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

При проведении целевой экспертизы КМП по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы КМП могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

При проведении целевой экспертизы КМП по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Сроки проведения целевой экспертизы КМП с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Проведение целевой экспертизы КМП в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи, и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан РФ" и иными нормативно-правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

Плановая экспертиза КМП проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Объем плановой экспертизы КМП определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и составляет обычно не менее:

В стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения;

В дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения;

При оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.

Плановая экспертиза КМП проводится по случаям оказания медицинской помощи по ОМС, отобранным:

а) методом случайной (рандомизированной) выборки;

б) по тематически однородной совокупности случаев.

Плановая экспертиза КМП методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой ОМС объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

Плановая тематическая экспертиза КМП проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по ОМС, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по ОМС одного вида или в одних условиях.

Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:

а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;

б) результатов внутреннего и ведомственного контроля КМП.

Плановая тематическая экспертиза КМП направлена на решение следующих задач:

а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;

б) сравнение КМП, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу, нозологическим формам, месту получения медицинской помощи и другим признакам.

Плановая экспертиза КМП проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по ОМС, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.

Экспертиза КМП может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы КМП является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов оказания медицинской помощи.

Экспертом КМП с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с разъяснением его прав в соответствии с законодательством РФ.

Экспертом, проводившим экспертизу КМП, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы, на основании которого составляется акт экспертизы КМП. На основе результатов экспертизы уполномоченными органами принимаются меры по повышению эффективности и качества оказываемой медицинской помощи.

Вопросы, связанные с экспертизой качества оказания услуг медицинского характера обретают все большую актуальность. Согласно закону, каждый человек имеет право на бесплатную и качественную помощь, однако далеко не всегда пациенты оказываются удовлетворены проведенным лечением. В этом случае можно потребовать проведения независимой экспертизы правильности выбора методов диагностики и лечения.

Понятие. Что означает «экспертиза помощи»

Главная задача экспертизы — выявление нарушений, допущенных медиками при оказании услуг медицинского характера. Сюда входят такие критерии, как своевременность оказания помощи, правильность подбора диагностических, лечебных и реабилитационных методов, а также степень достижения предполагаемого результата.

Для каждого заболеваний имеются собственные критерии оценки качества помощи. Они определяются протоколами и клиническими рекомендациями, разработанными в Министерстве Здравоохранения. Врач не имеет права отходить от этих протоколов, а в случае, если он решается это сделать, он обязан объяснить, по каким причинам был выбран тот или иной метод терапии.

Правовая регламентация экспертизы качества медицинской помощи

Согласно ФЗ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», каждый человек имеет право на получение своевременной качественной медицинской помощи. В постановлении Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2012 года определены основные задачи Росздравнадзора: профилактика и выявление всех случаев нарушения основных требований к качестве оказания услуг медицинского характера.

По статье 14 ФЗ от 29 ноября 2010 года, заниматься контролем сроков и качества оказания услуг медицинского характера должны заниматься территориальные фонды ОМС и другие организации, занимающиеся страхованием граждан.

Случаи, подлежащие проверке

Согласно действующим законодательным актам, проверка проводится с учетом нескольких критериев:

• своевременность оказания услуги;
• правильная последовательность выполнения манипуляций;
• выбор тактики лечения, которая зависит от состояния здоровья пациента, имеющихся у него заболеваний;
• целесообразность выбора тех или иных манипуляций (как лечебных, так и диагностических);
• результат лечения или реабилитации.

Обязательной проверке должны подлежать такие случаи:

• летальные исходы;
• ятрогенные заболевания, то есть болезни, вызванные неправильным медицинским вмешательством;
• заражение пациента внутрибольничными инфекциями;
• внеплановые операции, которые были выполнены пациентам, поступавшим на плановые вмешательства;
• случаи осложнений, развившиеся в результате лечения, диагностики или реабилитации;
• повторные госпитализации, которые совершались по поводу основной болезни в течение одного года;
• в обязательном порядке должны разбираться жалоба, подававшиеся пациентами или их законными представителями;
• случаи, в которых имело место укорочение или увеличение сроков лечения более чем на 50% от среднего срока.

Порядок экспертизы качества медицинской помощи

Экспертиза осуществляется при проведении государственного и ведомственного контроля качества оказания медицинских услуг. В первом случае экспертиза осуществляется во время проведения проверок соблюдения лечебно-профилактическим учреждением правил и стандартов оказания услуг.

Согласно алгоритмам, проводить экспертизу имеют право аттестованные эксперты при отсутствии обстоятельств, которые не давали бы привлечь специалиста к работе.

Эксперт обязан:

• самостоятельно проводить исследование представленных фактов;
• сформулировать необходимые выводы в виде независимого заключения и предоставить отчет о своей работе;
• не разглашать сведения, которые были выявлены в ходе проверки.

Нюансы относительно порядка проведения экспертизы

Экспертиза медицинской помощи является одним из главных инструментов, позволяющих государству контролировать качество работы лечебно-профилактических учреждений. При этом, согласно ФЗ №323, экспертизы должна подразумевать проверку оказания как частных, так и государственных учреждений.

Что касается услуг, оказываемых по ОМС, проверка из качества оказывается согласно разработанной нормативно-правовой базе. Обычно проблем во время проверки не возникает.

Проверка платных услуг проводится сложнее: порядок действий, касающихся подобной экспертизы, еще не разработан. Конечно, это не обозначает того, что проверка невозможна, однако при проведении ее могут возникать различные юридические сложности.

Экспертиза качестве медицинской помощи, оказанной по программе ОМС

Порядок проверки строго регламентирован.

Основными документами, которые используются при проверке, являются:

• договор о предоставлении организацией услуг медицинского характера;
• клинические протоколы и рекомендации. В протоколах подробно описан порядок действий медиков при различных заболеваниях;
• нормативные документы.

Образцы заявлений о необходимости проведения проверки можно найти в Интернете.

Как проводится ЭКМП по ОМС

Во время экспертизы специалисты собирают всю необходимую документацию (выписки из истории болезни, жалобы пациентов, договоры об оказании услуг и т. д.). В задачи эксперта входит всесторонний анализ предоставленной документации и подготовка выводов относительно обоснованности выбора методов лечения.

Виды ЭКМП по ОМС

Есть два вида экспертиз: целевая и плановая. Плановая проводится в течение 30 дней после получения счета на оплату услуг, которые были оказаны по ОМС.

Целевая проверка может быть назначена:

• при обращении пациента или его законных представителей с жалобами. В качестве примера можно привести ситуации, когда лечение не принесло результата или период госпитализации превысил среднестатистические сроки;
• лечение закончилось летальным исходом;
• после терапии пациенту была присвоена категория инвалидности;
• человек был вынужден повторно обратиться за медицинской помощью (спустя месяц после амбулаторного лечения или через 3 месяца после выписки из госпиталя);
• проведение лечения заняло больший срок, чем планировалось изначально

Кто проводит ЭКМП по ОМС

Проверка проводится специалистами с профильным образованием, которые входят в список экспертов территориального значения.

ВАЖНО! Наиболее эффективным является комплексный подход, когда в проверке принимают участие несколько медиков, имеющих разные специальности.

Применение мультидисциплинарного подхода

Наиболее эффективным при проведении экспертизы медицинских услуг специалисты называют современный мультидисциплинарный подход, практикуемый с 2016 года. Данный подход подразумевает, что к проверке привлекается несколько экспертов, имеющих разную специализацию. Важно это потому, что только таким образом можно полноценно оценить качество оказания услуг медицинского характера на всех этапах.

Обычно такой подход специалисты предпочитают для проверки поступающих от пациентов жалоб, которые связаны с ненадлежащим качеством оказания услуг в лечебно-профилактическом учреждении.

Судебная экспертиза

Выделяют несколько видов экспертиз:

• досудебная. Проводится на основании запроса, совершенного как частным лицом, так и организацией;
• судебная. Может быть проведена только при наличии запроса от судебных органов;
• дополнительная. Нужна, если требуется внести в вопрос дополнительную ясность или в рассматриваемом деле возникли новые обстоятельства;
• повторная. Назначается при наличии сомнений в точности предыдущих заключений или при возникновении разногласий между несколькими экспертами;
• комиссионная. Во время такой проверки должны быть задействованы несколько специалистов, которые обладают знаниями в одной и тоже же области;
• комплексная. Проводится специалистами, которые работают в разных сферах.

Судебная экспертиза назначается в следующих случаях:

• для оценки правильности назначения тех или иных диагностических мероприятий;
• для оценки правильности и обоснованности поставленного диагноза;
• для выявления этиологии развития заболевания;
• для выявления факта врачебной ошибки;
• для оценки обоснованности выбора лекарственных препаратов, использованных во время лечения пациента;
• с целью выяснения необходимости проведения оперативного вмешательства;
• для оценки правильности ведения беременной женщины;
• для анализа степени необходимости для пациента реабилитационных мероприятий;
• для выяснения, имеется ли причинно-следственная связь между действиями медиков и неблагоприятным исходом заболевания (смертью пациента, его инвалидизацией, ухудшением состояния и другими проблемами).

ВАЖНО! Экспертиза качества оказания медицинской помощи на основе жалоб пациента проводится только в том случае, если гражданин предоставил все необходимые документы, доказывающие, что он действительно обращался за услугами в ЛПУ. Это могут быть выписки из истории болезни, медицинская карта, подписанные врачом рецепты и т. д.

Экспертиза качества медицинской помощи — один из главных инструментов контроля деятельности лечебно-профилактических организаций. Проверка может проводиться как в плановом порядке, так и после обращения пациентов, которые оказались недовольны результатами лечения. Следует помнить, что исход заболевания не всегда зависит от правильности действий врача: даже лучший специалист не всегда может учесть все факторы, которые влияют на течение патологического процесса.

Согласно ч. 1 ст. 64 ФЗ № 323 цель экспертизы качества медицинской помощи - выявить нарушения при оказании МП, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Аналогичное определение можно найти и в ст. 40 ФЗ № 326, в соответствии с ч. 6 которой экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Таким образом, можно с уверенностью сказать, что законодатель исходит из того, что экспертиза качества медицинской помощи – это оценка медицинской помощи по следующим параметрам:

• Своевременность оказания МП;
• Правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
• Степень достижения запланированного результата.

Порядок экспертизы качества медицинской помощи

Отдельный и довольно интересный вопрос: в каком порядке или как проводится экспертиза качества медицинской помощи? Обратимся к частям 3 и 4 ст. 64 ФЗ № 323, которые, вместе с тем, ставят перед нами больше вопросов, нежели дают какие-либо точные ответы. Так, положения этой статьи различают 2 возможных ситуации:

• Оказание медицинской помощи по программе ОМС и
• Оказание медицинской помощи в ином порядке (по сути, речь идет об оказании платных медицинских услуг.)

Применительно к первой ситуации указывается, что экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС, проводится в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании. Выше мы уже приводили несколько основных нормативных актов по этому вопросу, ключевым из которых является Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Иными словами, в настоящее время проконтролировать оказание МП по программе ОМС можно, так как необходимая нормативная основа имеется. Более сложной и неопределенной представляется вторая ситуация – контроль качества платных медицинских услуг . В ч. 4 ст. 64 ФЗ № 323 указывается на то, что экспертиза качества медицинской помощи, за исключением МП, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В настоящее время такой порядок отсутствует, однако имеется соответствующий законопроект. Отсутствие специального правового регулирования по данному вопросу существенно затрудняет проведение необходимых контрольных мероприятий.

Последнее, однако, не означает, что нельзя оценить качество платных медицинских услуг.

Как проводится ЭКМП по ОМС

Экспертиза качества МП проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи

• Договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС,
• Порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи,
• Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.